Plano de Saúde

Quando tem início a validade do meu seguro?

Os seguros e planos novos, contratados depois que a Lei nº 9.656 entrou em vigor, em 1º de janeiro de 1999, têm uniformidade nas regras que determinam quando começam a ter eficácia, ou seja, o início da vigência.

O contrato tem duração mínima de um ano, a partir da data da assinatura:

• Da proposta de adesão nos seguros e planos coletivos; ou
• Do contrato individual; ou
• Do pagamento de qualquer valor (taxa de adesão, mensalidade ou qualquer nome que se dê a qualquer valor cobrado).

Das três alternativas, vale a que ocorrer em primeiro lugar.

O início da vigência do seu contrato, contudo, não elimina a obrigatoriedade do cumprimento dos prazos de carência que foram estabelecidos.

Desde abril de 2009, os beneficiários de seguros ou planos de saúde individuais e familiares que assinaram contrato depois de janeiro de 1999 podem trocar de operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior.

Saiba mais sobre a Portabilidade de carências.

Quando eu posso começar a usar os serviços do plano?

Passadas 24 horas da assinatura do contrato, no máximo, você já tem direito, a depender do tipo de plano, a alguns ou a todos os atendimentos de urgência e emergência. Devem ser observados, porém, os prazos de carência determinados em cada tipo de plano.

Vale destacar que situações de urgência são aquelas em que é necessária assistência médico-hospitalar, em razão da ocorrência de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez. Emergência é conceito associado a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

O acidente pessoal se caracteriza quando ocorrem danos à integridade física do beneficiário do plano ou do segurado, independentemente de sua vontade, sem estarem […]

Como a legislação diferencia as empresas em relação à carência?

Em empresas com grupos iguais ou superiores a 30 pessoas não há cumprimento de prazos de carência, não importando a operadora ou seguradora.

Todas as coberturas acontecem imediatamente. A vinculação de novos funcionários sempre é aceita, mesmo que haja problemas de doenças preexistentes, pois o grupo, por ser grande, acaba diluindo o impacto de eventuais sinistros (despesas do segurado). Por exemplo, uma funcionária grávida, recém-contratada, terá cobertura normal pelo plano.

Já em empresas com grupos inferiores a 30 pessoas pode haver imposição de prazos de carência. Contudo, dependendo do produto, da operadora de plano ou seguro saúde e da forma de contratação, é possível obter redução ou até isenção de carências.

Vale lembrar que, nos contratos com 30 ou mais beneficiários, a operadora não pode impor cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes quando o beneficiário fizer jus à isenção de carências (ou seja, se este ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante).

O que ocorre no cancelamento do contrato coletivo de plano / seguro saúde?

No caso de cancelamento de contrato coletivo de assistência privada à saúde, a operadora ou seguradora é obrigada a disponibilizar aos beneficiários titulares, e a todo o seu grupo familiar, plano de saúde individual ou familiar, com aproveitamento das carências já cumpridas.

No entanto, essa obrigação existe apenas para as operadoras que mantêm também plano de assistência à saúde, na modalidade individual ou familiar.

Para ter aproveitamento das carências cumpridas, os beneficiários dos planos coletivos cancelados deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no prazo máximo de 30 dias após o cancelamento.

Nesse caso, é dever […]

Quando eu posso começar a usar o meu plano?

Para utilizar o seu plano ou seguro de saúde individual ou familiar você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação do plano ou seguro.

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

• Urgência e emergência – 24 horas;
• Parto a termo, ou seja, a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias;
• Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias;
• Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária por até 24 meses.

Existe prazo para o beneficiário marcar consultas ou exames?

Sim. As operadoras de planos de saúde devem garantir aos beneficiários a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para consultas básicas – clínica médica, ginecologia, obstetrícia, pediatria e cirurgia geral –, o prazo máximo é de sete dias úteis. O dobro, ou seja, 14 dias úteis, é o prazo máximo para outras especialidades médicas.

Já o prazo para marcar consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fisioterapia é de dez dias úteis. Procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas, ou seja, as que são previamente agendadas, têm prazo máximo de 21 dias úteis. Os serviços de diagnósticos por laboratório de análises clínicas têm prazo máximo de agendamento de três dias. Já os demais serviços de diagnóstico e terapia possuem prazo de dez […]

O que é?

Os consumidores de seguros ou planos de saúde individuais ou familiares, desde abril de 2009, podem trocar de operadora, levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior e o tempo de cobertura parcial temporária já observado (portabilidade). A troca de operadora sem um novo prazo de carência também passou a valer, a partir de 27 de julho de 2011, para quem tem plano ou seguro saúde coletivo por adesão – aqueles contratados por associações, entidades de classe ou sindicatos.

O benefício é apenas para os planos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999, após a regulamentação do setor (Lei nº 9.656/98). Estão incluídos, ainda, os planos antigos (assinados antes dessa data), desde que tenham sido adaptados à nova legislação. Quem possui um plano anterior a 1999 continua tendo que cumprir as carências e também a cobertura parcial temporária se quiser mudar de operadora. O benefício não é destinado aos planos coletivos empresariais.

Carência é o período em que o beneficiário paga as mensalidades mas tem restrições a algumas coberturas do plano, como consultas, exames, cirurgias e internações, entre outras. Os períodos de carência vão de 24 horas, para casos de emergência, até 300 dias, para partos. Cobertura parcial temporária é o período de no máximo 24 meses no qual o consumidor não tem direito a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias exclusivamente relacionadas a doenças preexistentes, assim declaradas pelo consumidor no momento da contratação.

Quais são as condições para trocar de operadora?

As regras para o exercício da portabilidade foram criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS exige que as operadoras comuniquem a seus beneficiários, por qualquer meio que […]

Aonde eu me informo sobre os atendimentos e serviços garantidos pelo meu plano?

As informações sobre os seus direitos de assistência à saúde estão no contrato que você assina com a operadora. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de seguro ou plano de saúde que possui.

Todos os beneficiários devem receber das operadoras o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual. Embora a leitura de manuais possa ser enfadonha, não deixe de examinar essas instruções. Lá você encontrará detalhes sobre prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, segmentação assistencial (tipo de plano) e abrangência geográfica do seu plano.

Fique atento também à data da assinatura do contrato: a Lei nº 9.656/98, que entrou em vigor no dia 2 de janeiro de 1999, representou um marco para o setor, distinguindo os contratos assinados antes e depois dela, sejam coletivos ou individuais.

A orientação básica para os beneficiários que contrataram planos a partir de 2 de janeiro de 1999 pode ser consultada no chamado “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), disponível no site http://www.ans.gov.br.

No site da agência está a listagem da cobertura mínima obrigatória para cada modalidade de plano de saúde (ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia; e plano referência). A lista só é válida para os planos contratados antes dessa data quando eles tiverem sido adaptados à lei que rege o setor.

A cada dois anos, a ANS publica a atualização do rol de procedimento e eventos de saúde. Fique atento!

Já os beneficiários que possuem contratos antigos, assinados antes do dia 2 de janeiro de 1999, têm […]

O imbróglio envolvendo a Resolução Normativa n° 433 da ANS, que permitia às operadoras de saúde cobrar dos beneficiários até 40% como coparticipação e foi suspensa liminarmente pelo STF atendendo à OAB, trouxe à baila novamente os desafios enfrentados pelo sistema de saúde suplementar no Brasil.   

Tanto a exposição da OAB quanto a liminar do STF acertam em se preocupar com a instabilidade de direitos adquiridos, o déficit democrático nas normas legais, o respeito ao direito constitucional, a mercantilização da saúde, etc.

Sem entrar no mérito da liminar, há, contudo, que ponderar sobre se existem meios e recursos para garantir, na prática, os fins colimados. E também sobre o fato de que enquanto tais fins podem crescer exponencialmente – veja-se por exemplo, os direitos e garantias da Constituição atual – os meios e recursos para atendê-los, estando sujeitos ao inelutável princípio da escassez, evoluem a taxas módicas, podendo até involuir, como se viu em 2015 e 2016.

Para nosso consolo, cabe lembrar que os problemas dos sistemas nacionais de saúde, tanto públicos quanto privados, são generalizados mundo afora.

Um plano ou seguro de saúde é um acordo contratual entre a operadora e o beneficiário em que este faz um pagamento regular e, em contrapartida, a operadora pagará parte ou todos os custos incorridos se algum evento médico previsto ocorrer.

Se o grupo de beneficiários for suficientemente grande e normalmente distribuído, a operadora pode trabalhar com bom grau de confiança estatística em relação ao total de gastos (sinistros de saúde) e, daí, fixar as mensalidades que cobrem esses custos. Porém, se o grupo for anormalmente distribuído – por exemplo, com uma parte demandando muito mais assistência que a média – e a operadora […]