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As regras sobre prazos de vigência dos seguros e planos de saúde estão fixadas na Lei nº 9.656, que entrou em vigor em 1º de janeiro de 1999, e na Resolução Normativa 195, de 14 de julho de 2009.

Diferentemente dos planos individuais ou familiares, cuja vigência mínima é de um ano com renovações automáticas, a menor duração dos planos e seguros coletivos é negociada entre a pessoa jurídica contratante e a operadora. Porém, para que seja possível a rescisão do contrato antes do fim do seu prazo de vigência, é preciso que o documento tenha vigorado por, no mínimo, 12 meses, e haja prévio aviso à outra parte com 60 dias de antecedência.

Quando tem início a validade do seguro ou plano coletivo de saúde?

Veja a partir de quando tem início a vigência das coberturas de saúde:

• Da data da assinatura do contrato, para efeito de reajuste anual ou
• De uma data negociada pelas partes contratantes, desde que, até esse momento, não tenha sido feito nenhum pagamento à operadora.

As operadoras podem estipular prazo de vigência mínimo, devendo, nesse caso, indicar que a renovação do contrato será por prazo indeterminado. O prazo de vigência e carências devem constar claramente do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS e do Guia de Leitura Contratual – GLC. Ambos os documentos têm de ser obrigatoriamente entregues pelas operadoras aos assistidos.

Nos contratos coletivos empresariais, dependendo do número de participantes e da forma de custeio do plano, existe tratamento diferenciado em relação à carência.

Nos contratos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de cumprimento de carência nem pode ser imposta cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. Com menos de 30 participantes, é permitida a exigência de cumprimento de carências.

Nos contratos coletivos por adesão, não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de assistência à saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que:

• Os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e;
• Tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

Havendo carência, a contagem começará a partir do ingresso do beneficiário no plano. Independente do ingresso sem carências, nos contratos coletivos por adesão, a operadora pode impor a todos os beneficiários cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes declaradas.

Quando o funcionário pode começar a usar os serviços do plano?

Passadas 24 horas da assinatura do contrato, no máximo, o funcionário já tem direito a atendimentos de urgência e emergência. Devem ser observados, porém, os prazos de carência determinados em cada tipo de plano.

Vale destacar que situações de urgência são aquelas em que é necessária assistência médico-hospitalar em razão de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez. Emergência é conceito associado a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

O acidente pessoal se caracteriza quando ocorrem danos à integridade física do beneficiário do plano ou do segurado, independentemente de sua vontade, sem estarem relacionados a problemas de saúde, como acidentes de carro, quedas e inalação de gases tóxicos, entre outras causas.

Gestação tubária, eclampsia e aborto são considerados complicações do processo gestacional e, portanto, casos de urgência, tendo cobertura do plano ou seguro de saúde 24h depois do início da vigência do contrato.

Os casos de emergência só podem ser diagnosticados por médico, comprovando que a vida do paciente corre risco.

Todos os atendimentos de urgência e emergência vão variar conforme a cobertura prevista no plano ou seguro. Se a cobertura contratada for a do plano referência, todos os casos de urgência e de emergência estão cobertos após 24 horas de vigência. Se a cobertura contratada for do tipo ambulatorial, hospitalar, odontológica ou suas combinações, somente os casos de urgência (acidente pessoal e complicação do processo gestacional) têm cobertura após 24 horas de vigência.

Para os demais casos, inclusive de emergência, a carência pode ser de até 180 dias. Deve-se lembrar que partos somente estarão incluídos se contratada a cobertura hospitalar com obstetrícia, caso em que, para parto a termo, a carência pode ser de até 300 dias. É comum que as operadoras ofereçam carências menores do que as previstas em lei, estipulando, por exemplo, 30 dias para consultas e exames simples e 90 dias para exames mais complexos.

O seguro ou plano de saúde tem renovação automática?

Sim. A renovação automática do contrato é garantida por lei, salvo nos planos coletivos, que podem ter prazo de vigência determinado. Além disso, são proibidas a cobrança de qualquer taxa no ato de renovação e exigências para recontagem de carência.

A continuidade dos direitos garantidos pelo contrato está diretamente relacionada com a assiduidade dos pagamentos. Nos planos individuais, os contratos são por tempo indeterminado, a não ser que haja inadimplência por prazo superior a 60 dias, contados no período de um ano. Nos planos coletivos, cabe às partes definir o prazo de vigência e as hipóteses de inadimplência, podendo ser prevista a rescisão do contrato caso se verifique inadimplência inferior a 60 dias.

É comum a previsão de rescisão do contrato ou de perda do vínculo do beneficiário no caso de atraso superior a 30 dias no pagamento da mensalidade. Se houver rescisão de contrato coletivo empresarial, a operadora é obrigada a oferecer a migração dos beneficiários para contratos individuais sem a imposição de novos prazos de carência, caso ela os comercialize.

A operadora pode rescindir o meu contrato?

Sim. Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de assistência à saúde.

É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.

A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.

Quais situações podem levar à rescisão ou suspensão durante a vigência do contrato?

Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender a assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

A operadora tem o direito de romper o contrato quando constatar fraude por parte do beneficiário.

O que ocorre quando o beneficiário perde o vínculo com a contratante?

Na vigência do plano coletivo e sem anuência da pessoa jurídica contratante, os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos quando perdem o vínculo com a mesma, ou seja, com a empresa, o sindicato, a associação profissional ou congênere, órgão público ou instituição.

Contudo, nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência, se houver demissão sem justa causa ou aposentadoria.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar perante a empresa com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde, desde que tenha sido cientificado, no ato da demissão, da possibilidade de exercer esse direito. Caso o ex-funcionário não tenha sido informado, o prazo não começará a correr.

O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de seis meses, no mínimo, e de 24 meses, no máximo, sendo proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor, na razão de 1/3 (um terço), ou seja, um mês de permanência para cada três meses de contribuição.

É importante notar que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde quando for admitido em um novo emprego ou atividade pública.

E se houver inadimplência do assistido?

Nos planos individuais, a falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, pode dar origem à suspensão das coberturas ou rescisão do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. Nos planos coletivos, a tolerância para a inadimplência deve estar prevista no contrato. É comum a previsão de rescisão do contrato ou a perda do vínculo de beneficiário no caso de inadimplência superior a 30 dias, independente de aviso.

O beneficiário pode pedir rescisão do plano?

O beneficiário pode se desvincular do plano se quiser, mas só a pessoa jurídica contratante pode rescindir o contrato.É preciso notar que a troca de operadora sem o cumprimento de nova carência – a portabilidade – ainda está restrita aos planos individuais e familiares e planos coletivos por adesão contratados após janeiro de 1999, salvo situações específicas previstas na Resolução Normativa 186, de 14 de janeiro de 2009, chamadas de “portabilidade especial” ou de “portabilidade extraordinária”.

Assim, se você encontrou um seguro ou plano com mais atrativos que o seu plano coletivo atual, que responda melhor às suas necessidades de saúde e capacidade financeira, saiba que, provavelmente, vai ter que cumprir novamente os períodos de carência.

A operadora pode negar atendimento em caso de inadimplência?

Depende do que estiver previsto em contrato. O documento deve trazer claramente as hipóteses de rescisão, suspensão e de perda do vínculo de beneficiário. Uma das possíveis causas para essas consequências é a inadimplência. O Artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde), só proíbe a suspensão do atendimento antes de decorridos 60 dias de inadimplência para os planos individuais. Ou seja, para os planos coletivos, vale o que estiver disposto no contrato.

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Os seguros e planos novos, contratados depois que a Lei nº 9.656 entrou em vigor, em 1º de janeiro de 1999, têm uniformidade nas regras que determinam quando começam a ter eficácia, ou seja, o início da vigência.

O contrato tem duração mínima de um ano, a partir da data da assinatura:

• Da proposta de adesão nos seguros e planos coletivos; ou
• Do contrato individual; ou
• Do pagamento de qualquer valor (taxa de adesão, mensalidade ou qualquer nome que se dê a qualquer valor cobrado).

Das três alternativas, vale a que ocorrer em primeiro lugar.

O início da vigência do seu contrato, contudo, não elimina a obrigatoriedade do cumprimento dos prazos de carência que foram estabelecidos.

Desde abril de 2009, os beneficiários de seguros ou planos de saúde individuais e familiares que assinaram contrato depois de janeiro de 1999 podem trocar de operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior.

Saiba mais sobre a Portabilidade de carências.

Quando eu posso começar a usar os serviços do plano?

Passadas 24 horas da assinatura do contrato, no máximo, você já tem direito, a depender do tipo de plano, a alguns ou a todos os atendimentos de urgência e emergência. Devem ser observados, porém, os prazos de carência determinados em cada tipo de plano.

Vale destacar que situações de urgência são aquelas em que é necessária assistência médico-hospitalar, em razão da ocorrência de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez. Emergência é conceito associado a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

O acidente pessoal se caracteriza quando ocorrem danos à integridade física do beneficiário do plano ou do segurado, independentemente de sua vontade, sem estarem relacionados a problemas de saúde, como acidentes de carro, quedas e inalação de gases tóxicos, entre outras causas.

Gestação tubária, eclampsia e aborto são considerados complicações do processo gestacional, tendo cobertura do plano ou seguro de saúde 24h depois do início da vigência do contrato.

Os casos de emergência só podem ser diagnosticados por médico, comprovando que a vida do paciente corre risco.

Todos os atendimentos para urgência e emergência vão variar conforme a cobertura prevista no plano.

Atendimentos de urgência e emergência após 24h do início da vigência do plano

Plano Ambulatorial

Os procedimentos serão realizados apenas em ambulatórios. Mesmo que o beneficiário esteja cumprindo o prazo de carência, ele terá assistência ambulatorial. Esta, no entanto, ficará limitada às primeiras 12 horas, como previsto nesse tipo de plano, e desde que o quadro de saúde do paciente não evolua para internação ou para necessidade de procedimentos exclusivamente hospitalares.

Após 12 horas sem que o paciente tenha alta, a operadora é responsável por sua remoção para uma unidade do SUS com recursos para continuar o tratamento. A participação da operadora só termina quando o paciente é registrado na unidade do SUS.

A remoção do paciente só pode ser autorizada por médico e tem que ser feita por ambulância equipada com os recursos de atendimento necessários para garantir a manutenção da vida.

No caso de o paciente ou de seus familiares optarem pela permanência no hospital em que o segurado está sendo atendido ambulatorialmente, ou ainda, decidirem pela transferência do segurado para um estabelecimento particular, as despesas hospitalares não terão cobertura do plano.

Na hipótese de a remoção do paciente representar risco de morte, os procedimentos para permanência do segurado terão que ser feitos pelo próprio hospital e pelos responsáveis pelo segurado (parentes e familiares, entre outros).

A seguradora não tem responsabilidade sobre esses procedimentos e não está obrigada a assumir nenhum tipo de ônus.

Plano Hospitalar sem obstetrícia

Nos casos de urgência decorrentes de acidente pessoal, depois de 24 horas do início da vigência do plano, o beneficiário tem direito à assistência integral no hospital, sem restrições.

Já nas situações de emergência que ocorrerem 24h depois do início da vigência do plano, portanto durante o período de carência, que é de 180 dias, o atendimento será feito em ambulatório.

Para ter direito à assistência hospitalar integral, o beneficiário do plano tem que cumprir todos os prazos de carência.

Plano Hospitalar com obstetrícia

Os planos desse segmento garantem as mesmas condições de cobertura para urgências e emergências que o plano hospitalar sem obstetrícia.

A diferença é que a mulher grávida com problemas durante a gestação pode ser assistida mesmo que não tenha cumprido o prazo de 180 dias de carência para internações e de 300 dias de carência para parto a termo. O atendimento será caracterizado como complicação do processo gestacional e, como tal, um caso de urgência.

Plano Odontológico

Quem tiver contratado esse plano e passar por uma situação de urgência ou emergência de caráter odontológico 24 horas depois do início da sua vigência tem assistência garantida. Entre os procedimentos cobertos, nesse caso, estão hemorragia bucal, drenagens de abscessos, curativos, imobilização dentária, recimentação de prótese, tratamento de alveolite e colagem de fragmentos dentários.

Plano Referência

Depois de 24 horas do início da vigência do contrato, o plano referência garante a cobertura integral – ambulatorial e hospitalar – para urgência e emergência, sem qualquer tipo de restrição.

Só haverá limitação para os casos de doenças ou lesões preexistentes quando o prazo de cobertura parcial temporária for de 24 meses. Mesmo assim, o atendimento poderá ser integral para quem optou por pagar um valor adicional à mensalidade, no chamado agravo.

  Atendimentos de emergência em psiquiatria

O atendimento de emergência nessa especialidade segue as mesmas regras das demais situações, sempre de acordo com o plano contratado e as carências previstas.

As operadoras, contudo, são obrigadas a atender às emergências psiquiátricas que possam colocar em risco a vida do paciente ou provocar danos físicos a ele ou a outras pessoas, antes de cumprido o período de 180 dias de carência.

São definidas como emergência psiquiátrica as situações de ameaça ou tentativa de suicídio, autoagressão e que provocam danos morais e patrimoniais expressivos.

Atendimento de urgência e emergência devido à doença ou lesão preexistente

Quando o paciente ainda não tiver cumprido a cobertura parcial temporária de 24 meses, prevista para esse tipo de cobertura, e precisar de atendimento de urgência ou emergência, decorrente da doença ou lesão preexistente que possui, poderá ser assistido em ambulatório. O atendimento é limitado às primeiras 12 horas.

Eu preciso pedir autorização à operadora do plano para um caso de urgência ou emergência?

A operadora está proibida de causar qualquer tipo de constrangimento ou dificuldade para atender ao beneficiário do plano, ainda que ele não tenha cumprido o período de carência. É comum o prestador de serviço entrar em contato com a operadora para verificar a elegibilidade do paciente (se ele efetivamente é cliente da operadora e se o seu plano cobre o procedimento). Nos casos de urgência e emergência, o prestador deve entrar em contato com a operadora prontamente, e a resposta da operadora ao prestador deve ser imediata.

Reembolso

A operadora também é responsável pelo reembolso de despesas que você tiver numa situação dessas, por não conseguir utilizar os serviços oferecidos por ela, devido à impossibilidade de chegar a um prestador credenciado num momento de urgência (desde que você esteja dentro da área de atuação do plano) ou mesmo devido à falta de leito, equipamentos quebrados e inexistência de médico especialista para o caso, por exemplo.

O valor do reembolso será limitado à cobertura contratual (se seu plano é ambulatorial, não haverá reembolso para internação, por exemplo). O pagamento será feito no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação e dos comprovantes de gastos. O valor deverá ser, no mínimo, igual ao que a operadora teria que pagar ao prestador de serviços de sua rede própria ou credenciada para o seu plano.

Pagamento antecipado

A exigência de emissão de cheque-caução é ilegal.

Você não deve emitir cheque-caução ou fazer um depósito para ser atendido em casos de emergência e urgência, em hospitais, prontos-socorros, ambulatórios da rede própria ou credenciada da operadora.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que o prestador de serviços médico-hospitalares que condicionar o atendimento a um depósito ou cheque-caução poderá ser incriminado judicialmente. As denúncias feitas à agência fiscalizadora são encaminhadas ao Ministério Público.

O seguro ou plano de saúde é renovado automaticamente?

Sim. A renovação automática do contrato é garantida por lei. Além disso, são proibidas a cobrança de qualquer taxa no ato de renovação e exigências para recontagem de carência.

A operadora pode rescindir o meu contrato?

Os contratos individuais ou familiares, novos ou antigos, em princípio, são por tempo indeterminado. Mas, na prática, você vai encontrar no contrato referência a um determinado período de vigência, que pode ser de um a dois anos.

Em geral, há uma cláusula que prevê prorrogação por tempo indeterminado quando nenhuma das partes – o titular do plano e a operadora – se manifestar contra a continuidade do contrato.

Entretanto, existem situações previstas em lei que podem levar à suspensão ou perda do contrato, que têm que constar expressamente no texto do instrumento contratual.

São apenas duas as situações previstas em lei que podem interferir na manutenção do contrato.

A primeira delas, nos contratos individuais ou familiares, é a falta de pagamento pontual por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do período de um ano. A impontualidade ou a inadimplência podem ser punidas com a suspensão da cobertura do seguro ou plano de saúde até o pagamento ser normalizado ou com a rescisão do contrato, mas em ambos os casos a operadora terá que comunicar a decisão ao beneficiário com antecedência de dez dias, isto é, no 50º dia de impontualidade ou inadimplência, para dar tempo ao beneficiário de resolver o problema e não ficar sem o plano ou seguro.

Na hipótese de a operadora não avisar que vai suspender ou rescindir o contrato por impontualidade ou inadimplência, este não poderá ser suspenso nem rompido, por determinação da lei, que garante a oportunidade de o beneficiário reverter a situação e não perder o seguro ou plano.

Se acontecer de o contrato ser suspenso ou rescindido sem aviso prévio, o beneficiário deve denunciar a operadora à agência reguladora pelo Disque-ANS: 0800-701-9656.

A operadora tem o direito de romper o contrato quando constatar fraude por parte do beneficiário. Uma das causas mais frequentes de ruptura é a omissão proposital de doenças ou lesões preexistentes, caso em que a operadora precisará de autorização da ANS para rescindir o contrato.

Nos contratos coletivos existe a possibilidade de a operadora realizar a rescisão  sem que a outra parte concorde.

O beneficiário pode pedir rescisão do plano?

Supondo que você tenha encontrado um seguro ou plano com mais atrativos que o seu atual, que responda melhor às suas necessidades de saúde e capacidade financeira, já é possível fazer a troca sem ter que cumprir novamente os períodos de carência.

O beneficiário pode pedir a transferência de plano para outra operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas na anterior.

Leia mais em Portabilidade de carências.

A operadora pode negar atendimento a beneficiário inadimplente?

O atendimento não pode ser negado sem a prévia notificação do consumidor, com a oportunidade de regularizar sua situação no prazo de dez dias, de modo a evitar a acumulação de 60 dias de atraso. O Artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/88 (Lei dos Planos de Saúde) proíbe a suspensão do atendimento ou a rescisão do contrato antes de decorridos 60 dias de inadimplência.

No 61º dia de atraso, o contrato é automaticamente rescindido, não cabendo à seguradora mais nenhuma responsabilidade em relação ao segurado.

A exceção se dá quando o beneficiário inadimplente se encontra internado, hipótese em que o seu contrato não pode ser suspenso ou rescindido.

Exemplo

Caso o cliente já estivesse em tratamento antes e continuasse a precisar de cuidados médicos em internação ao completar o 61º dia de inadimplência, a seguradora não poderia interromper o atendimento.

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Em empresas com grupos iguais ou superiores a 30 pessoas não há cumprimento de prazos de carência, não importando a operadora ou seguradora.

Todas as coberturas acontecem imediatamente. A vinculação de novos funcionários sempre é aceita, mesmo que haja problemas de doenças preexistentes, pois o grupo, por ser grande, acaba diluindo o impacto de eventuais sinistros (despesas do segurado). Por exemplo, uma funcionária grávida, recém-contratada, terá cobertura normal pelo plano.

Já em empresas com grupos inferiores a 30 pessoas pode haver imposição de prazos de carência. Contudo, dependendo do produto, da operadora de plano ou seguro saúde e da forma de contratação, é possível obter redução ou até isenção de carências.

Vale lembrar que, nos contratos com 30 ou mais beneficiários, a operadora não pode impor cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes quando o beneficiário fizer jus à isenção de carências (ou seja, se este ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante).

O que ocorre no cancelamento do contrato coletivo de plano / seguro saúde?

No caso de cancelamento de contrato coletivo de assistência privada à saúde, a operadora ou seguradora é obrigada a disponibilizar aos beneficiários titulares, e a todo o seu grupo familiar, plano de saúde individual ou familiar, com aproveitamento das carências já cumpridas.

No entanto, essa obrigação existe apenas para as operadoras que mantêm também plano de assistência à saúde, na modalidade individual ou familiar.

Para ter aproveitamento das carências cumpridas, os beneficiários dos planos coletivos cancelados deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no prazo máximo de 30 dias após o cancelamento.

Nesse caso, é dever do empregador informar ao empregado o cancelamento do benefício, em tempo hábil para o cumprimento do prazo de opção. Ou seja, em até 30 dias depois da revogação do contrato.

Qual a regra de carências para os planos coletivos por adesão?

Analogamente aos planos empresariais, nos planos de saúde coletivos por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário tenha formalizado seu ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo.

A cada aniversário do contrato é permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência. Porém, desde que a proposta de adesão seja formalizada no prazo de até 30 dias da data de aniversário do contrato. Vale lembrar que a operadora pode impor a todos os beneficiários a cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes declaradas.

O que caracteriza a ocorrência de um sinistro nos planos de saúde?

Cada utilização em saúde é um sinistro. Isso significa que cada vez que um funcionário vai ao médico, ao ambulatório ou ao laboratório, está utilizando o plano. Consequentemente, pode estar aumentando a sinistralidade do contrato.

O que é sinistralidade do contrato?

A sinistralidade é medida através de um índice, que relaciona as receitas com mensalidades, e as despesas, com benefícios, num determinado período. As despesas correspondem à soma de todos os valores com atendimento médico-hospitalar e odontológico proporcionado aos beneficiários, realizado na rede de prestadores médicos ou odontológicos próprios, credenciados ou referenciados, e por prestadores não integrantes da rede da operadora (nos planos de livre escolha, via reembolso de despesas pagas pelos beneficiários, conforme as condições contratuais).

Além das despesas com benefícios, as operadoras têm de pagar o pessoal empregado, os corretores independentes e os tributos. Nos planos individuais, a lei permite que a operadora aplique um reajuste de preços, de modo a recuperar o equilíbrio técnico-financeiro do contrato, sujeito à autorização da ANS. Nos planos coletivos, esse mesmo objetivo pode ser atingido, independente de autorização da agência reguladora.

O reajuste assegura a continuidade do atendimento com manutenção da qualidade. Existe também o caso inverso: se a sinistralidade se apresenta muito baixa, é possível que ocorra um desconto nos prêmios para o próximo período.

O que mais prejudica a viabilidade de um benefício privado?

A sinistralidade da população assistida é um dos fatores que mais afetam a viabilidade de um plano de saúde. É comum nos planos coletivos a estipulação do reajuste em função desse índice (o reajuste por sinistralidade obedece ao índice dado pelo quociente obtido pela divisão entre o que foi gasto pela operadora com serviços de saúde e o que foi recebido em mensalidades num dado período).

A sinistralidade pode acarretar a rescisão unilateral do contrato com a operadora do plano de saúde pela empresa, se o aumento estipulado tornar impraticável o pagamento do plano.

É sempre prudente consultar um profissional, para que sejam evitados problemas com as cláusulas de sinistralidade ou com a possibilidade de rescisão unilateral pela operadora do plano de saúde, além de outros entraves no relacionamento empresa / operadora.

Nos planos coletivos firmados após 1º de janeiro de 1999 e nos adaptados à Lei nº 9.656, de 1998, a variação da mensalidade por mudança de faixa etária, depois de aplicado o reajuste, deve obedecer às regras da Resolução 6, de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) ou da Resolução Normativa 63, de 2003, da ANS, de acordo com a data de assinatura do contrato (a RN nº 63, de 2003, é voltada aos contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 2004).

O que o beneficiário pode fazer para evitar o aumento da sinistralidade?

A fim de reduzir a influência dos fatores que geram o reajuste pelo índice de sinistralidade, é preciso que a utilização desse benefício seja racional. Isso porque a elevação desse índice ocorre quando há uso indevido ou inadequado das coberturas oferecidas pelo plano, considerando o valor do prêmio estimado. A consequência direta é o aumento das despesas, decorrente do número excessivo de consultas, exames e terapias realizados por parte dos beneficiários, os quais muitas vezes se mostram desnecessários.

É preciso que todos estejam sempre conscientes de utilizar o seguro ou plano de saúde com liberdade e responsabilidade. O uso adequado, racional e só quando realmente necessário beneficia a todos.

O que a empresa pode fazer para evitar o aumento dos custos com o plano coletivo de saúde?

No segmento empresarial, existem diversas maneiras de diminuir custos de planos de saúde. Uma delas é a aplicação de fatores moderadores, especialmente os financeiros.

Trata-se da franquia e da coparticipação, valores pagos pela utilização do plano e que têm como um de seus objetivos reduzir o desperdício. Geralmente, aplicam-se a coparticipação e a franquia sobre consultas e exames simples. Já os exames complexos e internações costumam depender de autorização prévia e de uma solicitação do médico. O percentual sobre consultas e exames simples varia de uma empresa para outra e a escolha é do contratante.

A empresa pode também caminhar pela estratégia de conscientização do pessoal, realizando programas de bem-estar e palestras informativas. A ANS vem, desde 2006, trabalhando nesse sentido em relação a operadoras e consumidores, abordando a necessidade de desenvolver ações de saúde no país. Felizmente, cada vez mais, os empregadores estão adotando ações que incentivam os empregados a incorporar estilos de vida mais saudáveis.

A diferença ente franquia e coparticipação está em quem recebe o pagamento da parcela de responsabilidade do consumidor. No caso da franquia, o valor é pago diretamente ao prestador de serviços de saúde. Na coparticipação, à operadora. A contribuição de um funcionário para o seguro ou plano de saúde lhe dá o direito de optar por permanecer na apólice após a sua aposentadoria ou demissão sem justa causa. Porém, tal contribuição deve se dar pelo pagamento de parte da mensalidade, não sendo suficiente para adquirir esse direito a quitação de franquias e coparticipações.

É também importante educar os empregados sobre as coberturas e os cuidados médicos do plano da saúde. Quanto mais adequadamente estes compreenderem exatamente o que está e o que não está coberto e, portanto, seguirem corretamente os procedimentos, melhor você será capaz de controlar suas despesas com o plano de saúde.

É interessante verificar se na operadora há programas específicos para prevenção de doenças e de promoção da saúde.

Esteja certo de que:

• Seus empregados compreendem as cláusulas do plano referentes à necessidade de certificação antes da internação em hospital (pré-admissão);
• Seus empregados serão incentivados a indagar preços de consultas e custos de procedimentos médicos e a verificar se não há erros nas contas a eles apresentadas; e
• Eles procurarão segundas opiniões antes de procedimentos ou cirurgias complicadas.

O que são relatórios de sinistralidade?

Nos planos coletivos, alguns corretores costumam ter contato com relatórios e análises técnicas. Assim, podem auxiliar e contribuir na negociação de reajustes propostos pelas operadoras. São os chamados relatórios de sinistralidade.

Nos planos empresariais, a sinistralidade costuma ser analisada em grupos de portes idênticos, em empresas com até 29 beneficiários, de 30 a 100 beneficiários e assim por diante. Após a análise dos contratos, é preciso que nos relatórios criados para apuração de sinistros sejam considerados:

• Apuração de dados sobre causas de sinistro – consultas, exames e, principalmente, internações; Análise das contas médicas apresentadas;
• Realização de auditorias médicas/odontológicas – as operadoras de saúde geralmente possuem médicos, dentistas e enfermeiros que atuam como auditores, ou seja, eles analisam e auditam os procedimentos realizados nos pacientes;
• Perícias médicas – quando há dúvidas nas contas apresentadas pelos médicos, hospitais, clínicas e / ou laboratórios, é realizada perícia, para que se possa conferir, detectar ou certificar algum tipo de erro ou fraude na conta;
• Relatórios médicos complementares – em caso de dúvidas nos resultados da perícia, são solicitados aos prestadores de serviços de saúde relatórios complementares;
• Glosa – quando há confirmação de algum tipo de irregularidade, ou quando se detecta que o evento não está coberto pelo plano, as operadoras, assessoradas por auditorias médicas ou odontológicas, não efetuam os pagamentos solicitados pelos prestadores ou pagam apenas parte deles; e
• Encerramento do sinistro – é o pagamento do sinistro, após a realização de todas as análises, ao prestador de serviços (médicos, hospitais e laboratórios), ou o pagamento da indenização ao beneficiário.

Quais as obrigações das operadoras de planos coletivos?

As operadoras de planos ou seguros coletivos, tipicamente, são obrigadas a tratar de forma igual todos os empregados elegíveis (em geral, em tempo integral ou em meio expediente).

É proibido discriminar aqueles que estão ou ficaram doentes. Porém, nos planos coletivos, pode haver cobertura parcial temporária no caso de doenças preexistentes, exceção feita aos planos empresariais com número de participantes igual ou superior a 30 beneficiários, para aqueles que ingressaram no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

Como aproveitar melhor seu plano empresarial?

Há diversos tipos de planos de saúde que o empregador pode oferecer a seus funcionários. O setor de recursos humanos da empresa, a operadora do plano de assistência à saúde ou sindicatos / associações profissionais / instituições de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem o assessoramento de uma administradora de benefícios ou de uma consultoria em saúde, podem dar as informações necessárias para ajudar os beneficiários a combinar suas necessidades e preferências com os planos disponíveis. Lembre-se de que o plano mais barato pode não ser o melhor.

Os beneficiários devem ler a descrição do plano. No caso de planos coletivos, a operadora de plano ou seguro saúde é obrigada a fornecer aos titulares um resumo dos principais direitos e deveres dos beneficiários, que deve constar de dois documentos: o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde – MPS e o Guia de Leitura Contratual – GLC. Contudo, não é obrigada a providenciar uma cópia do contrato para cada beneficiário.

De qualquer forma, a pessoa jurídica contratante deve fornecer ao beneficiário titular, sempre que este solicite, uma cópia do contrato que contenha pelo menos as informações previstas no Guia de Leitura Contratual, nos termos do Artigo 6º da Instrução Normativa nº 20, de 2009, da DIPRO/ANS. O MPS e o GLC devem informar, no mínimo, prazos de carência, a vigência contratual, os critérios de reajuste, a segmentação assistencial e a abrangência geográfica. É igualmente importante saber a quem apelar no caso de alguma reclamação.

Os beneficiários devem ser conscientizados sobre as coberturas de saúde de acordo com mudanças na estrutura familiar. Casamento, divórcio, nascimento de filhos ou morte de um cônjuge são eventos que levam à necessidade de alterar os benefícios de saúde.

Mesmo na ausência de tais eventos, o departamento de recursos humanos da empresa, a associação, o sindicato ou instituição de caráter profissional, classista ou setorial contratante devem informar ao beneficiário como ele pode mudar benefícios ou substituir planos, caso mais de um plano seja oferecido.

Uma nota especial para os beneficiários: se o empregador do seu cônjuge também oferece um plano de saúde, considerem coordenar ambos os planos para obter o máximo de cobertura. Você pode, por exemplo, ter seu cônjuge como dependente num plano médico e ser dependente do seu cônjuge num plano odontológico.

O que fazer se a operadora de plano ou de saúde nega um procedimento ou um reembolso?

Evite reagir emocionalmente. A primeira coisa a fazer é verificar, com cuidado, se o procedimento negado ou a conta não reembolsada estão efetivamente fora da cobertura de saúde do seu contrato. Pode acontecer de você, de fato, ter usado um tratamento que não estivesse coberto ou não fosse reembolsável. Se este é o caso, não há nada a fazer além de pagar a conta.

Porém, se não foi esse o ocorrido, você deve procurar seus direitos. Recolha todos os documentos do seguro ou plano de saúde – em particular, o contrato –, os documentos originais que descrevem o que o plano ou seguro cobre e todas as contas dos médicos e do hospital relacionadas ao problema, assim como toda a correspondência que você manteve com a sua operadora.

A seguir, deve-se entrar em contato com a operadora de plano ou seguro saúde. Todas têm serviços de atendimento ao consumidor. Explique o seu problema e peça à operadora que analise mais uma vez a situação. Seja objetivo e mostre as cláusulas do contrato que você entende darem direito à cobertura negada. Se você estiver correto, a operadora tem de pagar, sem discutir.

No caso de a operadora insistir na negativa, mesmo depois da sua reclamação, entre em contato com a agência reguladora do setor, a ANS, pelo site www.ans.gov.br, pelo telefone 0800-701-9656 ou pessoalmente, num dos Núcleos da ANS espalhados pelo país.

A ANS entrará em contato com a operadora e fixará um prazo, de um ou cinco dias úteis, conforme o caso, para que o seu problema seja resolvido. Na maioria das vezes, a operadora resolve o problema ao ser provocada pela ANS. Se isso não acontecer e você tiver razão, a operadora será punida pela ANS. A punição geralmente é a aplicação de uma multa cujo valor varia de acordo com o tipo de conduta e com as circunstâncias do caso. Por exemplo, para uma negativa de cobertura assistencial, em geral é aplicada uma multa de R$80 mil.

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Para utilizar o seu plano ou seguro de saúde individual ou familiar você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação do plano ou seguro.

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

• Urgência e emergência – 24 horas;
• Parto a termo, ou seja, a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias;
• Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias;
• Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária por até 24 meses.

Existe prazo para o beneficiário marcar consultas ou exames?

Sim. As operadoras de planos de saúde devem garantir aos beneficiários a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para consultas básicas – clínica médica, ginecologia, obstetrícia, pediatria e cirurgia geral –, o prazo máximo é de sete dias úteis. O dobro, ou seja, 14 dias úteis, é o prazo máximo para outras especialidades médicas.

Já o prazo para marcar consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fisioterapia é de dez dias úteis. Procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas, ou seja, as que são previamente agendadas, têm prazo máximo de 21 dias úteis. Os serviços de diagnósticos por laboratório de análises clínicas têm prazo máximo de agendamento de três dias. Já os demais serviços de diagnóstico e terapia possuem prazo de dez dias úteis. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos imediatamente.

Confira os prazos máximos que a ANS definiu para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde, de acordo com cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Atenção

• Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos no seu contrato.
• Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede do plano na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
• Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da sua rede.
• Se você não conseguir marcar consulta ou receber atendimento dentro dos prazos determinados pela ANS, depois de ter contatado médicos e estabelecimentos de saúde credenciados, procure a operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa de atendimento. É recomendável que você peça o número do protocolo desse contato com a operadora para comprovar que recorreu a ela. Caso a operadora não apresente uma solução, você deverá denunciá-la à ANS, tendo em mãos o número do protocolo.

Veja como entrar em contato com a Central de Atendimento da ANS:

• Telefone: 0800 701 9656.
• Internet:http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor. No site da ANS você encontrará um formulário para preencher.
• Você também pode apresentar a sua denúncia por carta ou pessoalmente. Veja aqui os endereços da ANS:http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos.

Como eu utilizo a rede credenciada do plano de saúde?

Dependendo da sua necessidade, os procedimentos variam. A primeira iniciativa é solicitar à operadora o livro que relaciona hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde credenciados.

Para alguns procedimentos médicos, pode ser necessário solicitar autorização da operadora, dependendo do que estiver previsto no seu contrato. Saiba que, depois de autorizados, todos os custos deverão estar cobertos, de acordo com as características do seu contrato.

As operadoras de planos de saúde podem mudar a oferta da rede. No caso de rede hospitalar, pode inclusive haver redução desta, desde que com autorização prévia da ANS e após ter sido feito um comunicado aos consumidores.

Para utilização dos serviços, saiba quais são os procedimentos que você deve ter:

Consultas médicas

Telefone para o consultório do médico que selecionou na relação fornecida pela operadora, marcando a consulta. No dia e hora marcados, você deverá apresentar a carteirinha do plano ou seguro de saúde. Caso não possa comparecer, avise com antecedência para liberar o horário para outro cliente.

Exames

Os exames têm que ser solicitados pelo médico, com justificativa da investigação para o diagnóstico. Para os exames por imagem você tem que agendar a realização num laboratório ou clínica, onde também apresentará a carteirinha do seguro ou plano.

No entanto, alguns exames mais complexos podem precisar de autorização da operadora, dependendo do que dispuser o contrato. Entre estes, geralmente estão incluídos: radioterapia e quimioterapia, angiografia e arteriografia, cintilografia, eletrocardiografia dinâmica – holter, estudo hemodinâmico, tomografia computadorizada, litotripsias (explosões de pedras nos rins com a utilização de raio laser), ultrassonografia com doppler, ressonância magnética, eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, etc.

Para fazer tais exames você deve enviar para a operadora o pedido do médico, com a justificativa da sua realização. A autorização pode ser encaminhada para você ou diretamente para a clínica que você indicou, dependendo do que dispuser o contrato.

Em geral, os pedidos de exame têm validade de 30 dias para realização, a partir da data do pedido médico.

A regulamentação de planos e seguros de saúde proíbe a limitação de exames destinados a investigar e auxiliar o diagnóstico. Também não podem ser negados procedimentos e tratamentos médicos necessários ao restabelecimento do paciente. E não pode ser negada a cobertura do exame exclusivamente pelo fato de o médico ou cirurgião dentista solicitante não ser credenciado à operadora. O controle das autorizações tem o objetivo de evitar desperdícios e encarecer demasiadamente os planos e seguros, com repasse dos custos para os beneficiários no reajuste das mensalidades.

Internação hospitalar

A internação pode depender de solicitação por um médico quando for eletiva (cirurgia programada), mas pode ser feita diretamente num hospital credenciado, em casos de emergência, quando há risco de morte do paciente.

A internação eletiva precisa ser justificada pelo médico na solicitação  encaminhada para autorização da operadora. Dependendo do fluxo adotado pela operadora, o hospital também pode enviar o pedido, mas o processo de liberação costuma ser mais lento.

Esse tipo de internação, em geral, é feito para parto a termo ou outras cirurgias que não são urgentes. Por isso, é recomendável providenciar a autorização com pelo menos uma semana de antecedência e entrar em contato com o hospital.

Evite deixar para a última hora o envio do pedido de autorização, para prevenir uma eventual solicitação de mais esclarecimentos por parte da operadora sobre a cirurgia.

Já as internações em casos de emergência e os atendimentos de urgência não precisam de autorização. Os hospitais credenciados são obrigados a atender e medicar o paciente.

Passado o problema que motivou a internação e com o paciente recuperado da crise, havendo necessidade de tratamentos complementares, poderá ser requerido um pedido de autorização para o restabelecimento total.

Como é o procedimento para o reembolso de despesas médicas?

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede própria, credenciada ou referenciada se contratou um plano ou seguro saúde que preveja essa cobertura.

O seguro permite a livre escolha do segurado, possibilitando que você recorra a um médico ou hospital do seu interesse. Você paga a conta e depois solicita o reembolso à seguradora. O valor da indenização será de acordo com o limite fixado na tabela da seguradora, que deve obrigatoriamente constar no contrato.

Geralmente, o reembolso não cobre todos os gastos efetuados. Essa é uma razão importante para você se informar com a seguradora sobre qual será o valor a ser restituído para um determinado procedimento médico.

Envie a documentação para o endereço fornecido pela seguradora, por meio de correspondência registrada, com aviso de recebimento (AR). Os documentos devem ser originais.

A análise de todos os processos de reembolso é feita por um consultor técnico das seguradoras. Quando os valores são muito superiores à média paga, a seguradora costuma encaminhar o processo para uma auditoria interna.

Procedimentos que eventualmente sejam inadequados para tratar de um caso específico de um paciente também serão analisados por médico contratado pela seguradora.

Compete a esse médico, fundamentalmente, verificar se o tratamento realizado foi adequado para o caso específico analisado. É um cuidado que os administradores de seguro saúde adotam, em benefício de toda a coletividade que firma contrato com eles.

Para evitar demora da restituição do que você pagou, procure saber quais os documentos exigidos para cada procedimento. Os mais comuns são:

Consultas médicas

Recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:

• Nome do beneficiário;
• Data do atendimento;
• Valor cobrado, em números e por extenso;
• Nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal;
• CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
• CRM e especialidade do médico;
• Assinatura do médico; e
• Descrição do serviço prestado.

Exames de laboratório e por imagens

Recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:

• Nome do beneficiário;
• Data do atendimento;
• Valor cobrado (em números e por extenso);
• CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames; e
• Listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados.

Fisioterapia, radioterapia e outras terapias

Recibo do médico ou nota fiscal da clínica ou hospital, com as seguintes informações:

• Nome do beneficiário;
• Valor cobrado, em números e por extenso;
• Nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço;
• CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
• CRM, Crefito ou CRP dos profissionais da área de saúde;
• Assinatura do profissional;
• Número de sessões de tratamento; e
• Relatório assinado pelo profissional responsável, com o CRM, Crefito ou CRP, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.

Honorários médicos

Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares.

Recibo do médico ou nota fiscal do hospital ou clínica, informando:

• Nome do beneficiário;
• Data do atendimento;
• Valor cobrado (em números e por extenso);
• Assinatura do profissional da área médica;
• CRM e especialidade do médico;
• CPF ou CNPJ do profissional ou do hospital ou clínica onde foi feito o atendimento. As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional;
• Nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital;
• Relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; tempo de existência da doença; e
• Cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.

Despesas hospitalares

Nota fiscal contendo:

• CNPJ;
• Nome e endereço completos do hospital ou clínica;
• Período de internação ou data do atendimento;
• Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
• Descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos; e

Relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.

Serviço de ambulância

Nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:

• Nome do beneficiário;
• Valor cobrado, em números e por extenso;
• Nome, CNPJ e endereço completos da empresa;
• Total de quilômetros rodados;
• Assinatura do profissional;
• Hospital ou endereço de origem e hospital de destino;
• Tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI); e
• Relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, justificando a necessidade de remoção.

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede se contratou um seguro saúde em que essa cobertura seja prevista.

A carteirinha do plano tem prazo de validade?

Nos planos individuais ou familiares, a carteirinha não costuma ser renovada, a não ser quando há extravio ou danos que a inutilizem. Se isso acontecer, é só você solicitar a emissão de uma segunda via.

Quando você receber a carteirinha, confira se os seus dados pessoais e informações sobre o tipo de plano e número de inscrição estão corretos. O cuidado é importante, porque esta será sempre solicitada quando você for utilizar os serviços do plano ou seguro.

A carteirinha, junto com um documento de identidade, é suficiente para você ser atendido, não podendo ser exigida no ato do atendimento a comprovação de pagamento da mensalidade. Os prestadores de serviços médicos e hospitalares têm acesso eletrônico ou por telefone à operadora para confirmarem todas as informações que julgarem necessárias.

Já nos planos ou seguros empresariais, a carteirinha costuma ter validade, dependendo do contrato. O prazo é para evitar a utilização por funcionários que foram desligados da companhia ou que se aposentaram, além da necessidade da inclusão de novos empregados e dependentes.

Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos e aposentados?

Os benefícios para trabalhadores aposentados e demitidos sem justa causa que tenham contribuído para o custeio dos planos coletivos empresariais a que estiveram vinculados estão previstos nos Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. Atualmente, são regulamentados pela Resolução Normativa 279, de 24 de novembro de 2011.

O intuito é manter o ex-funcionário como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que este gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do plano ou seguro de saúde. O período pelo qual se pode manter a condição de beneficiário varia de acordo com a situação, podendo ser por prazo indeterminado, no caso de aposentado que contribuiu para o custeio dos planos coletivos empresariais.

Note que você tem direito a manter a condição de beneficiário da operadora, mas não necessariamente de ser vinculado ao mesmo plano. O empregador pode escolher entre manter você no mesmo plano dos empregados ativos ou em outro plano, contratado exclusivamente para aposentados e demitidos sem justa causa.

Caso você seja mantido no mesmo plano, se aplicarão a você as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho. O valor da sua mensalidade deve ser igual ao valor do custo por faixa etária em que você se enquadrava quando estava empregado.

Caso você seja incluído num outro plano, este deverá ter a mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano ao qual você era vinculado quando estava empregado. Contudo, poderão existir condições diferenciadas de reajuste, preço e faixa etária.

Note, também, que você terá direito às mesmas segmentações assistenciais e à mesma rede assistencial de que usufruía, mas não necessariamente irá poder pagar o mesmo valor que o empregador e você pagavam juntos. De qualquer forma, você tem o direito de saber, no ato da contratação do plano pelo seu empregador, o valor correspondente ao seu custo por faixa etária e também de conhecer a tabela de preços que será aplicada caso você venha a usufruir do benefício como aposentado ou como demitido sem justa causa.

Quais são as condições para aposentados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS). O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Para ter direito ao benefício por tempo indeterminado, o aposentado precisa ter contribuído por mais de dez anos para o custeio de planos coletivos empresariais. Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora. É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da aposentadoria, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano por tempo indeterminado, enquanto seu último empregador mantiver contrato com a operadora. Seus dependentes que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem. Se o aposentado tiver contribuído por menos de dez anos, terá direito a um ano de permanência para cada ano de contribuição. Por exemplo, o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao aposentado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto o aposentado não receber essa informação do empregador. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte, sendo responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e irá administrar o grupo de aposentados.

O aposentado perde o direito ao benefício se expirar o tempo relativo a esse direito (no caso de aposentados que contribuíram por menos de dez anos); pela admissão em novo emprego (que possibilite ao aposentado ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o aposentado poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos individuais/familiares. Também é possível para o aposentado exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício, observando as especificidades previstas no Artigo 7º “C” da Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

Quais são as condições para ex-empregados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS). O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Independente do tempo de contribuição, o demitido sem justa causa tem direito ao benefício por, no mínimo, seis meses. Para ter direito ao benefício por até 24 meses, o demitido sem justa causa precisa ter acumulado tempo de contribuição, fazendo jus a  tal benefício por período de tempo de 1/3 (um terço) do tempo de contribuição, observado o limite máximo de 24 meses para dele usufruir.

Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora. É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da demissão, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os dependentes do demitido que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem, inclusive após a morte do titular.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao ex-empregado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto ex-empregado não receber essa informação do empregador.

O demitido sem justa causa perde o direito ao benefício se expirar o tempo relativo a esse direito; pela admissão em novo emprego (que possibilite ao demitido sem justa causa ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador. Nessa hipótese, o demitido sem justa causa poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos individuais/familiares. Também é possível o demitido sem justa causa exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício, observando as especificidades previstas no Artigo 7º “C” da Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

A operadora de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados.

Aposentados e demitidos sem justa causa podem permanecer no mesmo plano dos demais trabalhadores da empresa?

A ANS definiu que as empresas poderão manter os aposentados e demitidos sem justa causa no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles, sempre com as mesmas condições de cobertura e rede de atendimento do plano dos ativos.

Se a empresa preferir que todos façam parte do mesmo plano, o reajuste da mensalidade será o mesmo para empregados ativos, aposentados e demitidos sem justa causa. No caso de planos específicos, em separado, para aposentados e demitidos, o percentual de reajuste poderá ser diferenciado, porque tomará como base todos os planos de ex-empregados e aposentados da carteira da operadora.

Eu perco o meu plano ou seguro saúde se a operadora falir?

As empresas de assistência à saúde, independentemente do regime de constituição (administradora, autogestão, cooperativas médica e odontológica, filantropia, seguradora especializada na área, medicina de grupo e odontologia de grupo), não estão sujeitas diretamente ao regime de falência ou de insolvência civil.

Quando uma operadora apresenta problemas econômico-financeiros e/ou administrativos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adota determinadas medidas. Entre elas, a direção fiscal e a direção técnica, em que um representante nomeado pela agência reguladora verifica a real situação em que a operadora se encontra.

Durante esse período, a ANS avalia a capacidade financeira da operadora para quitar os seus débitos e, ao mesmo tempo, manter o atendimento aos beneficiários. No caso da direção fiscal, os bens dos administradores que passaram pela operadora nos últimos 12 meses ficam indisponíveis para garantir o atendimento integral à saúde de seus beneficiários.

No caso de a empresa não conseguir provar, durante o período de direção fiscal, que é capaz de resolver seus problemas financeiros sem prejudicar os beneficiários, a ANS pode optar pela liquidação extrajudicial da operadora, uma espécie de falência fora dos tribunais.

Antes de iniciar o processo de liquidação, a ANS pode determinar que a operadora aliene sua carteira, pode promover o leilão do cadastro de clientes ou, ainda, criar portabilidades especiais e extraordinárias, com o objetivo de viabilizar a realocação dos consumidores atingidos em carteiras de outras operadoras. Nos casos previstos na Lei nº 9.656/98, o liquidante extrajudicial nomeado pela ANS pode, com autorização da agência, pedir a decretação da falência ou insolvência civil da operadora. Somente o liquidante extrajudicial pode fazer tal pedido. Por isso se diz que as operadoras são relativamente excluídas dos regimes de falência e de insolvência civil, que podem ser provocados, como regra geral, por qualquer credor.

O que eu tenho que fazer para adaptar o meu plano antigo à nova legislação ou para migrar para um contrato novo?

Desde que entrou em vigor a Lei 9.656, em 1º de janeiro de 1999, quem tem um plano antigo pode optar pela permanência no contrato anterior por prazo indeterminado ou por um novo contrato, sob as regras da legislação específica.

A adaptação prevista na lei é facultativa para o consumidor. No caso de você estar interessado em adaptar o seu contrato antigo ao novo, solicite uma proposta à operadora para poder analisar as condições que serão oferecidas, e que serão baseadas na avaliação do risco que você representa com a ampliação das coberturas.

Os contratos novos, sob a regulação da nova legislação, oferecem uma cobertura mais abrangente e obrigatória, como câncer, AIDS, cirurgias cardíacas, hemodiálise, transplante de córnea e rim. Foram proibidas limitações para o número de diárias de internação hospitalar e UTI, número de sessões de fisioterapia, etc. Atendimentos como homeopatia, acupuntura, escleroterapia, psicoterapia, vasectomia, laqueadura de trompas e colocação de DIU, entre outros, também foram incluídos.

Compare o contrato antigo que você utiliza com a proposta do novo e verifique os pontos principais:

Reajustes

Os contratos antigos, individuais ou familiares, sem cláusula clara de um indicador para reajustar a mensalidade ou a extinção do que foi fixado, têm seguido o índice que a ANS determina para os contratos novos, à exceção de algumas grandes operadoras.

Essas empresas firmaram termos de compromisso com a agência e apresentam o percentual de reajuste que calcularam para ser autorizado. Os respectivos contratos, que são exceção, têm sido reajustados acima do índice da ANS.

Já os contratos coletivos empresariais ou por adesão não têm reajustes regulados pela agência. O cálculo é feito pelas operadoras, conforme costuma estar previsto no contrato.

Capacidade financeira

Você deve analisar a conveniência da adaptação frente ao seu orçamento doméstico. Compare os preços e reajustes, inclusive por faixa etária. Verifique se as novas condições cabem no seu orçamento, considerando as necessidades e características suas e de toda a família, como cobertura para pessoas acima de 60 anos e mulheres em idade fértil, etc. Saiba que a ANS definiu o percentual de 20,59% como limite de reajuste da mensalidade especificamente em função da adaptação de planos antigos.

Carência

Procure saber se haverá necessidade de cumprir novas carências para procedimentos que não eram cobertos pelo seu contrato antigo. Os atendimentos cobertos pelo seu plano atual já estão liberados de carência, e estas não podem ser exigidas novamente.

Histórico de saúde

Para decidir quanto à adaptação do seu contrato antigo para o novo, você deve considerar ainda seu histórico de doença e de sua família, se for o caso, para avaliar a necessidade ou não da ampliação das coberturas oferecidas.

No caso de você decidir aceitar a proposta de adaptação, Genebra Seguros recomenda guardar a cópia do contrato antigo.

Mas se você resolver manter o contrato atual, chamado de antigo, saiba que o seu relacionamento com a operadora está garantido pelo Código de Defesa do Consumidor.

Migração

Uma alternativa para ter as garantias da nova lei é a migração, que substitui o contrato antigo por um novo contrato com a mesma operadora.

Você pode pedir à operadora que lhe forneça, junto com a proposta de adaptação, outra de migração contratual. A operadora tem que atender à sua solicitação, porque esta é uma exigência obrigatória.

No entanto, a operadora pode escolher o plano que vai oferecer para migração. Por isso, é importante que você compare as cláusulas do seu contrato antigo com as novas cláusulas oferecidas.

A migração contratual pode ser feita a qualquer tempo, desde que entrou em vigor a Lei nº 9.656, em janeiro de 1999. A mensalidade seguirá o valor de mercado com que a operadora comercializa o plano.

Onde eu apresento uma reclamação de tratamento inadequado da operadora?

Todas as grandes operadoras têm serviço de ouvidoria e de atendimento ao beneficiário. Procure solucionar o problema com esses departamentos.

Esgotada essa alternativa, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site da agência (www.ans.gov.br) e exponha a situação. Você também pode recorrer a um órgão de defesa do consumidor e enviar a sua reclamação aos jornais para a seção “Carta dos Leitores”.

Tenha sempre em mãos uma cópia do contrato ou ficha de adesão e outros documentos que comprovem a relação entre beneficiário e operadora.

A ANS prevê penalidades para a operadora que adotar comportamentos irregulares, que vão de advertência, multa, suspensão do responsável do exercício do cargo, inabilitação (de temporária a permanente) para ocupar cargos no setor até cancelamento da autorização para funcionamento da empresa.

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Os consumidores de seguros ou planos de saúde individuais ou familiares, desde abril de 2009, podem trocar de operadora, levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior e o tempo de cobertura parcial temporária já observado (portabilidade). A troca de operadora sem um novo prazo de carência também passou a valer, a partir de 27 de julho de 2011, para quem tem plano ou seguro saúde coletivo por adesão – aqueles contratados por associações, entidades de classe ou sindicatos.

O benefício é apenas para os planos firmados a partir de 2 de janeiro de 1999, após a regulamentação do setor (Lei nº 9.656/98). Estão incluídos, ainda, os planos antigos (assinados antes dessa data), desde que tenham sido adaptados à nova legislação. Quem possui um plano anterior a 1999 continua tendo que cumprir as carências e também a cobertura parcial temporária se quiser mudar de operadora. O benefício não é destinado aos planos coletivos empresariais.

Carência é o período em que o beneficiário paga as mensalidades mas tem restrições a algumas coberturas do plano, como consultas, exames, cirurgias e internações, entre outras. Os períodos de carência vão de 24 horas, para casos de emergência, até 300 dias, para partos. Cobertura parcial temporária é o período de no máximo 24 meses no qual o consumidor não tem direito a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias exclusivamente relacionadas a doenças preexistentes, assim declaradas pelo consumidor no momento da contratação.

Quais são as condições para trocar de operadora?

As regras para o exercício da portabilidade foram criadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS exige que as operadoras comuniquem a seus beneficiários, por qualquer meio que assegure sua ciência (por exemplo, nos boletos de pagamento ou em correspondência específica), que estes têm direito a trocar de operadora e em qual período poderão fazer a solicitação, levando para a nova operadora as carências e a cobertura parcial temporária já cumpridas no plano anterior.

Os beneficiários de planos individuais e coletivos por adesão de uma operadora podem exercer a mobilidade com portabilidade para planos individuais ou coletivos por adesão de outra operadora, desde que:

1)    Estejam em dia com o pagamento das mensalidades na operadora de origem, ou seja, aquela de que pretendem se desvincular;

2)    Tenham cumprido o período mínimo de permanência, ou seja, desde que estejam vinculados à operadora de origem por um determinado tempo, que é, na primeira portabilidade de carências, de dois anos para quem não cumpriu cobertura parcial temporária ou de três anos para quem cumpriu cobertura parcial temporária. Nas portabilidades de carência seguintes, esse período é de um ano na operadora de origem. O objetivo é evitar que o consumidor chegue à operadora de destino com uma demanda reprimida por serviços de saúde, apresentando um perfil de utilização mais alto do que o de um cliente que já esteja na operadora há muito tempo;

3)    Escolham plano de destino de tipo compatível com o plano de origem. Existem três tipos de planos, em ordem crescente de amplitude de assistência: sem internação (ambulatorial e ambulatorial + odontológico); internação sem obstetrícia (hospitalar sem obstetrícia e suas combinações com ambulatorial e odontológico); e internação com obstetrícia (hospitalar com obstetrícia e suas combinações com ambulatorial e odontológico). O consumidor só pode se movimentar do tipo “sem internação” para o tipo “sem internação”; do tipo “internação sem obstetrícia” para “sem internação” e para “internação sem obstetrícia”; e do tipo “internação com obstetrícia” para qualquer tipo. O intuito é evitar que o consumidor assuma um comportamento oportunista, cumprindo carências em planos com assistência menos abrangente para depois usar livremente planos com assistência mais abrangente;

4)    A faixa de preço do plano de destino seja igual ou inferior àquela em que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão. Existem cinco faixas de preço definidas pela ANS, a partir de uma análise estatística de seu banco de dados (ou seja, os planos são classificados, assim como os hotéis, de uma a cinco “estrelas”, as quais, no Guia de Planos da ANS, tomam a forma de cifrões – $). O foco é evitar que o consumidor assuma um comportamento oportunista, cumprindo carências em um plano “uma estrela” para depois usar livremente um plano “cinco estrelas”;

5)    O plano de destino escolhido pelo consumidor não apresente a situação “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”, ou seja, o plano de destino deve estar sendo comercializado no momento em que o consumidor pretende vincular-se à nova operadora; e

6)    A operadora de destino não esteja submetida a alienação compulsória de carteira, a oferta pública do seu cadastro de beneficiários, a prazo para exercício de portabilidade especial por seus consumidores, a direção técnica, a direção fiscal ou a liquidação extrajudicial, ou seja, desde que a operadora não esteja sendo alvo das medidas que a ANS adota sempre que identifica uma anormalidade administrativa ou econômico-financeira de natureza grave, capaz de pôr em risco a continuidade ou a qualidade da assistência à saúde prestada aos consumidores.

Fique atento! Você não pode exercer a mobilidade com portabilidade a qualquer momento. Existe uma “janela”, ou seja, um período definido, para o exercício da mobilidade com portabilidade, que vai do primeiro dia do mês do aniversário do contrato até o último dia útil do terceiro mês subsequente ao mês de aniversário do contrato. Assim, a “janela” é de quatro meses por ano.

Não podem ser cobradas taxas de quaisquer tipos pelas operadoras de origem ou de destino para que o consumidor exerça a mobilidade com portabilidade. Não podem ser cobrados preços diferenciados para os consumidores em geral e  consumidores que estão exercendo a mobilidade com portabilidade.

No caso de planos familiares, a mobilidade com portabilidade pode ser exercida por qualquer dos integrantes do grupo familiar, independente de figurar como titular ou como dependente. Não é necessário que todo o grupo exerça a mobilidade com portabilidade.

O que é portabilidade extraordinária?

Excepcionalmente, a ANS promove a portabilidade especial e extraordinária, visando a facilitar a mobilidade de clientes de operadoras em processo de saída forçada do mercado. Nesses casos, a ANS adota uma Resolução Operacional específica para cada operadora que está retirando do mercado. Na Resolução Operacional são previstas as condições para a mobilidade dos clientes.

A diferença entre a portabilidade especial e a portabilidade extraordinária é que, nesta última, adotada pela ANS em casos mais extremos, é possível a mobilidade com portabilidade do plano de origem para qualquer plano de destino, independente da compatibilidade de tipo e de faixa de preços. Caso o consumidor se movimente de um plano de origem com cobertura menos ampla para um plano com cobertura mais ampla, a operadora de destino poderá impor carências para as segmentações assistenciais que não existiam no plano de origem.

Por exemplo: se o consumidor tinha um plano ambulatorial e se moveu para um plano com a combinação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, esse consumidor não cumprirá novas carências para os serviços da segmentação ambulatorial, mas sim para os serviços da segmentação hospitalar com obstetrícia.

O que é preciso fazer para mudar de operadora?

Primeiro, o interessado deve acertar com a nova operadora. Ela, então, providenciará a comunicação da troca para a anterior. Quem pretende mudar de plano também deve estar com a mensalidade em dia, sendo necessário apresentar os três últimos boletos pagos.

O beneficiário pode se transferir para um plano superior ao que tinha na operadora anterior?

Não. A mudança de operadora, com direito de portabilidade de carências, deverá ser feita necessariamente para outro plano semelhante ou para um plano inferior.

Ou seja, ambos os planos – anterior e novo – precisam ter características semelhantes em relação aos serviços de assistência à saúde (ambulatorial/ambulatorial + odontologia ou hospitalar, com obstetrícia ou sem obstetrícia, combinado ou não com odontologia) e à faixa de preço.

No site da ANS você encontra o Guia de Planos de Saúde, uma publicação eletrônica. É preciso digitar as características do contrato atual e o guia indicará as opções de planos equivalentes.

Se o consumidor atender aos requisitos exigidos pelas novas regras de portabilidade, a operadora não poderá recusá-lo, devendo aceitar o novo cliente no prazo de 20 dias a contar da entrega da proposta.

Caso a operadora não dê uma resposta para o consumidor durante esse período, ele será considerado aceito automaticamente. Segundo a ANS, não é permitido qualquer tipo de discriminação, por idade ou doença.

Caso a operadora descumpra as novas regras para troca de plano, será punida com multa de R$ 30 mil a R$ 50 mil.

Quanto tempo demora para o cliente utilizar todos os serviços do novo plano?

O novo plano entra em vigor dez dias depois que a nova operadora responder ao beneficiário que sua proposta foi aceita. Antes da aceitação, a nova operadora tem prazo máximo de 20 dias para avaliar o pedido de transferência. No total, são 30 dias para que a troca de plano seja efetivada.

No entanto, supondo que o beneficiário precise ser internado, fica suspenso o prazo de dez dias para o início da vigência do novo plano. Outros dez dias voltarão a ser contados depois que o beneficiário receber alta do hospital. A orientação é que o paciente primeiro receba alta para depois solicitar a troca de plano.

Em um plano familiar, apenas um beneficiário pode recorrer à portabilidade ou a família inteira precisa mudar para outra operadora?

O beneficiário de plano familiar pode usar a portabilidade para trocar de plano sozinho. Os demais, sejam os titulares ou dependentes, podem permanecer no plano anterior.

Antes de decidir pela troca de operadora, você deve verificar todos os detalhes e condições do novo plano, para evitar frustrações e eventuais aborrecimentos caso a mudança não resolva a insatisfação atual.

Passo a passo para portabilidade de carências

Passo 1 – Verifique se você tem direito à portabilidade de carências.  Podem solicitar a mudança todos os clientes de planos individuais ou familiares e coletivos por adesão com permanência de dois anos, pelo menos, no plano anterior. Esse prazo cai para um ano de contrato, a partir da segunda troca, mas sobe para três anos para portadores de doenças ou lesões preexistentes.

Passo 2 – Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde para identificar planos de saúde compatíveis com o seu, observando a portabilidade de carências.

Passo 3 – Dirija-se à operadora do plano de saúde escolhido levando com você o relatório de planos em tipo compatível (que pode ser impresso no final da consulta ao Guia ANS) e solicite a proposta de adesão.

Passo 4 – Apresente os seguintes documentos na data da assinatura da proposta de adesão: cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos e de um documento que assegure a permanência por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelo menos três anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças e lesões preexistentes; ou, ainda, por pelo menos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cópia do contrato assinado ou da proposta de adesão, declaração da operadora do plano de origem ou outro documento); e cópia do comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante, se o plano de destino for do tipo coletivo por adesão.

Passo 5 – Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que deverá ser dada em até 20 dias após a assinatura da proposta de adesão.

Passo 6 – Se a operadora do plano de destino não responder no prazo acima, é possível considerar que tenha aceitado a proposta com portabilidade de carências. Nesse caso, é recomendável que você faça novo contato com a operadora para confirmar a aceitação e solicitar da carteirinha do plano.

Passo 7 – O contrato do plano de destino entra em vigor dez dias após o aceite da operadora, tanto no caso do Passo 5 quanto no do Passo 6.

Passo 8 – A operadora do plano de destino entrará em contato com a operadora do plano de origem e com o beneficiário para confirmar a data de início de vigência do contrato, tratada no Passo 7.

Passo 9 – Recomenda-se que, ao final do processo, você entre em contato com a operadora do plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carências, apontando a data de início da vigência do documento, a qual será a mesma do encerramento do contrato do plano de origem. Fonte: ANS

Atenção

• Solicite a portabilidade de carências para trocar de plano no período de quatro meses – entre o primeiro dia útil do mês de aniversário do contrato e os 120 dias posteriores.
• Para a troca, escolha um plano cuja faixa de preço permita encontrar valor igual ou inferior à mensalidade do plano de origem, tomando por base a data da assinatura da proposta de adesão (Guia ANS).
• Na sua escolha, automaticamente estarão descartados planos cancelados ou com comercialização suspensa.

Escolha seu plano

Defina suas características e necessidades e encontre opções para trocar de plano de saúde no Guia ANS.

Quem tem direito à portabilidade especial de carências?

Os critérios da portabilidade especial têm certa flexibilidade. A troca de plano não está associada ao mês do aniversário do contrato e não há exigência de permanência mínima (nesse caso pode haver cobrança de períodos de carência não cumpridos). Pode ser exercida não apenas pelos beneficiários de planos individuais/familiares e coletivos por adesão mas também pelos beneficiários de planos coletivos empresariais. Ainda, não depende de o consumidor estar rigorosamente em dia com o pagamento das mensalidades, exigindo-se a comprovação do pagamento de apenas quatro mensalidades num período de seis meses, o qual geralmente é fixado pela ANS como relativo aos seis meses anteriores à adoção da Resolução Operacional que adota a portabilidade especial. Em contrapartida, o beneficiário precisa escolher um tipo de plano compatível e com faixa de preços igual ou inferior ao plano que possui.

Por outro lado, independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, se você está em uma das hipóteses listadas a seguir, tem direito à portabilidade especial:

• Beneficiário de plano de saúde de operadora que teve registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de liquidação extrajudicial ou cuja transferência compulsória dos clientes para outra operadora tenha sido frustrada. Em todas essas situações, a troca de plano com direito à portabilidade especial de carências deve ser feita no prazo de 60 dias, podendo ser prorrogado pela ANS (o que tem ocorrido com frequência), a contar da publicação da Resolução Operacional específica.
• Dependente em um plano de saúde cujo titular tenha morrido: a troca de plano com portabilidade especial de carências tem prazo de 60 dias contados da data do falecimento.
• Ex-dependente em um plano de saúde devido à perda de vínculo de dependência com o beneficiário titular: o direito de portabilidade especial de carências pode ser exercido no prazo de 60 dias, a contar do término desse vínculo.
• Empregados demitidos sem justa causa ou aposentados, incluindo seus dependentes, têm direito à portabilidade especial de carências durante o período em que lhes seja garantida a permanência no plano de saúde da empresa na qual trabalhavam. Esse direito deve ser exercido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no intervalo de 60 dias antes de terminar o período de manutenção da condição de beneficiário do empregado demitido ou aposentado e seus dependentes.

A portabilidade extraordinária de carências seguirá as regras que a ANS definir, caso a caso, conforme Resolução Operacional. Como a portabilidade extraordinária só se dá em casos excepcionais, geralmente quando a ANS observa a persistência de uma grande massa de beneficiários numa operadora que já passou por sucessivos períodos de portabilidade especial, costuma adotar critérios mais flexíveis do que os escolhidos para esse tipo de portabilidade. Na maioria das vezes, a agência permite a mobilidade, independente da compatibilidade do tipo de plano e do nivelamento da faixa de preço.

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A cobertura de assistência à saúde privada reúne um conjunto de direitos do beneficiário do plano ou seguro (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos).

A variedade de combinações entre acomodação, rede referenciada, graus de reembolso e tipos de atendimento (exclusivamente hospitalar e ambulatorial / hospitalar) permite encontrar uma cobertura que se encaixe no orçamento da empresa.

Para conhecer exatamente a cobertura que o seu plano de saúde proporciona, fique atento aos seguintes itens:

• Época da contratação;
• Segmento de cobertura assistencial;
• Tipo de acesso à rede de serviços; e
• Cláusulas de carência, inclusive para urgência e emergência, de agravos e de cobertura parcial temporária, que diferenciam o atendimento para as doenças e lesões preexistentes.

Vale destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) proíbe a limitação da quantidade de exames que médicos ou dentistas podem solicitar. A agência adverte que essa conduta pode dificultar o acesso dos pacientes ao tratamento, além de restringir a atividade do profissional de saúde. Tal prática tem penalidade prevista no artigo 41 da Resolução Normativa 124/2006 da ANS.

Época da contratação

Dependendo da época em que seu plano de saúde foi contratado, ele é “antigo”, “novo” ou “adaptado”. Veja as diferenças:

Planos antigos

São os contratos assinados antes da Lei nº 9.656, de 1998, ou seja, antes de 2 de janeiro de 1999. Os prazos de carência, as coberturas em situações de urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as disposições contratuais, inclusive suas limitações.

Planos adaptados

São os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999, mas que foram adaptados às regras da legislação, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos “novos”.

Planos novos

São os que observam expressamente as determinações da Lei nº 9.656, de 1998. Tal lei, entre outros aspectos, ampliou e padronizou a cobertura assistencial obrigatória, sob o formato de um produto-referência que todas as operadoras devem oferecer, extinguiu a limitação de tempo de internação e o impedimento de ingresso no plano em razão de doença ou idade, além de ter fixado normas para os reajustes de mensalidades.

Coberturas por segmento

De acordo com a legislação, existem diferentes segmentos de cobertura em planos de saúde:

• Cobertura integral do plano referência
• Cobertura integral por segmento, sendo tais segmentos:
• Ambulatorial
• Hospitalar
• Hospitalar com obstetrícia e
• Odontológico

Plano Referência

Constitui o padrão de assistência médico-hospitalar, porque conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com padrão de enfermaria (no caso de internação).

Esse tipo de plano não faz qualquer limitação para os atendimentos de urgência e emergência após 24h da contratação, mesmo que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência, enquanto os demais restringem a cobertura após 24h somente aos casos de acidente pessoal e de complicação do processo gestacional. Ainda, pode ser imposta para os outros casos de urgência e emergência uma carência de até 180 dias.

Não devem ser confundidas as carências com a cobertura parcial temporária, aplicável nos casos de doenças preexistentes (aquelas de que o consumidor tem ciência de ser portador no momento da assinatura do contrato), a qual pode ser imposta em qualquer plano, inclusive no plano referência.

O plano referência é a modalidade de plano de assistência à saúde mais completa e abrangente. A lei estabelece que a operadora especializada deve oferecer obrigatoriamente aos consumidores esse plano, que garante assistência nos segmentos Ambulatorial, Hospitalar e Hospitalar com obstetrícia.

Por ser o mais completo, já que engloba os benefícios dos planos ambulatoriais e hospitalares, é também o mais caro. Além de consultas médicas, exames, partos e tratamentos, inclusive para doenças como câncer e AIDS, também oferecem acesso a cirurgias e alguns transplantes, desde que previstos no rol da ANS.

Coberturas

São aquelas relacionadas para o plano com cobertura ambulatorial somadas às previstas para o plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes da legislação e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Exclusões

Os planos ou seguros “novos” e “adaptados” têm procedimentos excluídos, conforme orientação da ANS.

Os contratos “antigos” definem as exclusões em suas cláusulas.

Plano Ambulatorial

Abrange apenas os atendimentos realizados em consultório (consultas) ou ambulatório (procedimentos ambulatoriais), definidos e listados no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, inclusive exames. O plano com cobertura ambulatorial não cobre internação hospitalar.

Coberturas

São aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para a cobertura ambulatorial, incluindo, entre outras:

• Consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas.
• Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado.
• Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório.
• Procedimentos ambulatoriais, inclusive cirurgias, mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação.
• Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório.
• Procedimentos considerados especiais, como por exemplo:
• Hemodiálise e diálise peritoneal;
• Quimioterapia ambulatorial;
• Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia, etc.);
• Hemoterapia ambulatorial; e
• Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Exclusões

• Internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem da internação, precisam de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.
• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica.
• Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio.
• Tratamentos e exames que demandem internação, como quimioterapia intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutrição enteral e parenteral; embolizações e radiologia intervencionista.

Plano Hospitalar

Compreende os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Esse plano não tem cobertura ambulatorial.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar (sem obstetrícia), incluindo, entre outras:

• Internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI / CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
• Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
• Exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença;
• Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia realizadas durante o período de internação;
• Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados;
• Remoção do paciente, quando comprovadamente necessário, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato;
• Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;
• Cirurgias, mesmo aquelas passíveis de realização em consultório, quando, por imperativo clínico, necessitem ser realizadas durante a internação hospitalar, como as cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial; e
• Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, como por exemplo:
• Hemodiálise e diálise peritoneal;
• Quimioterapia;
• Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
• Hemoterapia;
• Nutrição parenteral e enteral;
• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
• Embolizações e radiologia intervencionista;
• Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;
• Fisioterapia;
• Cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer; e
• Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e de córnea, exceto medicação de manutenção.

Exclusões:

• Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para obesidade mórbida).
• Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
• Transplantes, à exceção de córnea e de rim e de alguns transplantes autólogos previstos no rol da ANS.
• Consultas ambulatoriais e domiciliares.
• Atendimento pré-natal e parto.
• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Plano Hospitalar com obstetrícia

Engloba os atendimentos realizados durante internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar, além das seguintes coberturas, entre outras:

• Procedimentos relativos ao pré-natal, inclusive consultas obstétricas de pré-natal, bem como exames relacionados, ainda que realizados em ambiente ambulatorial;
• Partos;
• Coberturas e benefícios para o recém-nascido:
• Atendimento ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto; e
• Inscrição assegurada do recém-nascido no plano, como dependente, isenta do cumprimento de carência, desde que seja realizada no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

Exclusões:

• Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para obesidade mórbida).
• Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitam de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
• Transplantes, à exceção de córnea e rim e de alguns transplantes autólogos previstos no rol da ANS.
• Consultas ambulatoriais e domiciliares.
• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Plano Odontológico

Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório, como exame clínico, radiológico, prevenção, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia e cirurgias orais menores ambulatoriais com anestesia local. O beneficiário tem direito a exames de radiologia, desde que realizados em consultório dentário. Também está coberto em atendimentos de urgência e emergência.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Odontológicos, incluindo, entre outras:

• Consultas e exames auxiliares ou complementares solicitados pelo odontólogo assistente;
• Procedimentos preventivos de dentística (odontologia estética) e endodontia; e
• Cirurgias orais menores, desde que realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

Exclusões:

Tratamento ortodôntico e demais não relacionados na cobertura obrigatória.

Abrangência geográfica

O termo cobertura também é utilizado para especificar a abrangência geográfica dentro da qual o beneficiário poderá ser atendido. A cobertura geográfica deve ser obrigatoriamente determinada no contrato.

Ela pode compreender um município (cobertura municipal), um conjunto específico de municípios (cobertura em grupo de municípios), um estado (cobertura estadual), um conjunto específico de estados (cobertura em grupo de estados) ou mesmo todo o país (cobertura nacional).

O contrato regional permite o uso apenas na região de residência do beneficiário, normalmente o estado onde se localiza a empresa. Se o funcionário estiver em outra localidade, não poderá utilizar o plano ou seguro saúde, mesmo em casos de emergência ou urgência, a menos que a empresa tenha contratado essa cobertura adicional.

Se a empresa atua em diversos estados do país, pode contratar em uma mesma apólice diversas regiões, discriminando quais funcionários utilizarão o seguro, em cada um desses locais.

Geralmente, o contrato regional costuma ser mais “barato” do que o contrato com abrangência nacional.

O contrato nacional cobre todo o território brasileiro. Se contratada a opção de livre escolha em plano com abrangência geográfica nacional, o beneficiário pode optar por ser atendido por qualquer médico ou hospital do país, não apenas em casos de urgência e emergência. A cobertura de âmbito nacional dá direito também a qualquer cirurgia ou tratamento eletivo.

Empresas com atuação e operações nacionais que tenham funcionários trabalhando em duas ou mais regiões, executivos com muitas viagens interestaduais, etc, podem necessitar dessa abrangência. A empresa pode, inclusive, contratar uma apólice com as abrangências regional e nacional para diferentes funcionários.

Tipos de acesso à rede de serviços

Determinados atendimentos aos beneficiários de planos de saúde possuem regras de acesso que devem estar claramente descritas no contrato. Estas constituem fatores de moderação na utilização dos serviços de saúde, reduzindo, portanto, o custo para as operadoras.

No caso dos beneficiários, quanto mais regras de acesso o plano tiver e quanto maior for a utilização dos serviços, maior será o pagamento que terá de fazer. Os fatores de moderação do uso são interessantes para pessoas jovens, cujo risco à saúde é relativamente baixo, o inverso ocorrendo com os idosos. Embora isso dependa da renda de cada um, quanto maior a idade, menor deve ser a demanda por planos com regras de acesso mais restritivas.

Mecanismos de regulação

São os meios e recursos administrativos ou financeiros previstos em normativo legal ou contratual que podem ser utilizados pelas operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde.

Esses mecanismos têm a finalidade de controlar e regular a demanda ou a utilização pelos beneficiários dos serviços cobertos nos planos de saúde, com o objetivo de utilização racional dos serviços de assistência à saúde. Os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade devem ser informados de forma clara no contrato do plano de saúde.

As operadoras especializadas podem gerenciar a assistência prestada aos seus beneficiários, inclusive no momento da solicitação, quando houver a efetiva utilização dos serviços. Porém, essas ações não devem configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, não podem se constituir como infrações aos códigos de ética profissionais e é preciso que estejam previstas nos contratos celebrados, tanto com os beneficiários como com os prestadores de serviços de saúde.

Autorização prévia

Para determinados procedimentos, o beneficiário pode ser obrigado a solicitar um pedido de autorização prévia à operadora.

Coparticipação

É a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato e destinada a custear parte da realização de um determinado procedimento (consulta, exame ou internação). A coparticipação não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do consumidor, nem ser tão alta a ponto de impedir o acesso do beneficiário ao tratamento necessário. No caso de internação, a coparticipação não pode ser cobrada em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.

Direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso

São mecanismos utilizados pelas operadoras, que permitem encaminhar o beneficiário a uma rede credenciada ou referenciada para realização de procedimentos (consultas, exames ou internações) previamente determinados. O direcionamento tem alcance mais restrito, sendo usado para canalizar a demanda por certos procedimentos, geralmente de alto custo, para prestadores de serviço com os quais a operadora tem acordos mais vantajosos. A hierarquização de acesso possui alcance amplo: é usada para racionalizar a demanda por procedimentos mais complexos, canalizando-a para a rede de atenção básica. Cabe a essa rede de atenção básica, se for o caso, encaminhar o paciente para níveis de atenção mais elevados. Dessa forma, o paciente não pode acessar os níveis de atenção mais elevados por si só, dependendo do encaminhamento pela rede de atenção básica.

Franquia

É o valor inicial da importância segurada, previamente estabelecido em contrato, pelo qual o beneficiário ou segurado fica responsável como segurador de si mesmo. A franquia não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do beneficiário ou inviabilizar seu acesso ao serviço de saúde. A diferença entre a coparticipação e a franquia é que a primeira é paga à operadora, enquanto a segunda é paga ao prestador de serviço de saúde.

Livre escolha de prestador de serviços de saúde

Direito do beneficiário, previsto em determinados contratos, no qual ele pode optar pelo atendimento de profissionais não credenciados e, ainda, receber da operadora o reembolso do valor pago pelo serviço, mesmo que em parte, de acordo com a tabela também prevista no contrato.

Porta de entrada

Procedimento de avaliação prévia do beneficiário, feita por um profissional da operadora. É sua responsabilidade encaminhar o beneficiário para o tratamento (médico, cirúrgico ou dental) necessário.

O que é carência?

É o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. A exigência de cumprimento de carência por parte da operadora deve estar obrigatoriamente expressa, de forma clara, no contrato.

Os períodos de carência são contados a partir do início da vigência do contrato. Depois de cumprida o período em questão, o consumidor terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação.

Nos contratos coletivos e empresariais, dependendo do número de participantes e da forma de custeio do plano, existe tratamento diferenciado em relação à carência, podendo esta até ser abolida.

Os contratos empresariais que possuem 30 ou mais beneficiários não estão sujeitos à carência. É por isso que estes têm maior poder de negociação do que os contratos individuais ou coletivos empresariais com número menor de membros.

Quando existe a necessidade de cumprir as carências, os prazos máximos estabelecidos na Lei nº 9.656, de 1998, são:

• Urgência e emergência – 24 horas;
• Parto a termo, ou seja, a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias; e
• Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.

Compra de carência

Em uma nova contratação, o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário em outra operadora dependerá de negociação entre as partes, salvo os casos de portabilidade, disciplinados pela Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

Portanto, se for oferecida a “compra de carência”, exija que a redução ou isenção esteja prevista em contrato ou aditivo contratual. Mas atenção: as “compras” de carência, em geral, não excluem a exigência da cobertura parcial temporária para as doenças e lesões preexistentes.

O que caracteriza, no contrato empresarial, doenças e lesões preexistentes?

Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas de que o consumidor ou seu responsável sabia ser portador na época da contratação do plano de saúde.

De acordo com o Artigo 11 da Lei nº 9.656, de 1998, é vedada a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos.

Contudo, para saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde.

Essa declaração é um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões das quais o beneficiário e seus dependentes sejam portadores, e de que tenham conhecimento no momento da contratação. Não são permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.

Além disso, o formulário de declaração de saúde deve ser redigido em linguagem simples, sem o uso de termos técnicos ou científicos pouco conhecidos. O beneficiário, se desejar, poderá ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou poderá optar por um profissional de sua livre escolha, arcando com os custos.

Em hipótese alguma o beneficiário deve aceitar que o vendedor / corretor preencha a declaração de saúde com informações diferentes daquelas que foram relatadas ou com dados inverídicos. Apenas o consumidor está autorizado a preencher a declaração de saúde, porque só ele conhece particularidades de sua vida e de seu estado físico.

Ninguém pode ser impedido de participar dos planos ou seguros em razão da idade ou da condição de portador de deficiência. A legislação exige que o consumidor, se perguntado, informe à operadora as doenças ou lesões preexistentes.

Há regras específicas para os participantes de planos coletivos, no que diz respeito às doenças e lesões preexistentes.

Declaração de saúde

Quando a operadora solicita o preenchimento da declaração de saúde, no ato de contratação, o consumidor é obrigado a informar doenças ou lesões preexistentes de que tenha conhecimento.

A omissão da informação poderá ser considerada fraude e acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.

Se for alegada fraude no preenchimento da declaração de saúde e o consumidor, ao ser comunicado, não concordar com isso, a operadora deverá encaminhar à ANS um pedido para julgamento administrativo da procedência da alegação.

Até o resultado do julgamento, a operadora não poderá suspender a assistência ao beneficiário, nem rescindir o contrato.

Caberá à operadora provar à ANS que o consumidor sabia ser portador da doença ou lesão preexistente no momento da contratação.

Se a fraude for reconhecida pela ANS, os gastos efetuados com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação pela operadora, serão de responsabilidade do beneficiário.

Perícia

Perícia é qualquer procedimento investigativo realizado por profissional das áreas médica ou odontológica com o intuito de constatar o estado físico e mental do consumidor.

A operadora poderá efetuar perícia ou solicitar qualquer tipo de exame no consumidor para verificar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes. Porém, após a realização da perícia ou qualquer tipo de exame, fica proibida a alegação posterior de doença preexistente.

Comprovada a doença ou lesão preexistente, a operadora pode impor ao consumidor a cobertura parcial temporária, ou dar a ele a opção do agravo:

Agravo

É um acréscimo ao valor da mensalidade do plano de saúde do portador de doença ou lesão preexistente. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Neonatal e UTI Coronariana) e procedimentos de alta complexidade, assim previstos no rol da ANS, como é o caso de ressonâncias magnéticas e quimioterapias, todos diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente.

Para os consumidores que tenham feito a opção de agravo, sua cobertura médica será irrestrita, nos termos da legislação, após o término dos prazos de carência.

Cobertura parcial temporária

Caracteriza-se por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para cirurgias (tanto cirurgias ambulatoriais quanto internações cirúrgicas), leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Coronariana e UTI Neonatal) e procedimentos de alta complexidade (assim definidos no rol da ANS, como é o caso de ressonâncias magnéticas e de quimioterapias), todos diretamente relacionadas às doenças e lesões preexistentes declaradas.

Os demais procedimentos para as doenças ou lesões preexistentes (consultas, diversos exames e terapias e internações clínicas, como, por exemplo, a indicada para tratamento de pneumonia) serão cobertos pela operadora, de acordo com a segmentação assistencial do plano, após o cumprimento dos prazos de carência. Após 24 meses da contratação, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato.

Nos documentos assinados a partir de 8 de maio de 2001, quando constatada doença ou lesão preexistente e houver opção pela cobertura parcial temporária, devem constar os procedimentos de alta complexidade suspensos por até 24 meses. Essas condições devem estar presentes no contrato ou termo aditivo de forma bem clara.

O beneficiário de um plano de saúde coletivo pode incluir dependentes?

Sim, desde que o contrato entre a operadora e a pessoa jurídica contratante preveja tal fato. Poderão ser incluídos no seguro parentes até o terceiro grau de parentesco consanguíneo (por exemplo, filho, neto e bisneto), até o segundo grau de parentesco por afinidade (por exemplo, enteado) e o cônjuge ou companheiro (tanto em relação heteroafetiva como em relação homoafetiva).

No caso de planos com cobertura para obstetrícia, é assegurada a inscrição de recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente. Há isenção do cumprimento de carências, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias desde o nascimento ou a adoção.

Filhos adotivos menores de 12 anos de idade têm inscrição assegurada com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular.

A ANS tornou obrigatório que todas as empresas de seguro e plano de saúde do país aceitem como dependentes parceiros de casais homossexuais estáveis (Súmula Normativa 12, de 4 de maio de 2010). A determinação se aplica aos planos e seguros contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656, em janeiro de 1999, ou aos contratos antigos adaptados à nova legislação.

O passo a passo para inclusão de dependentes é simples. É necessário que o beneficiário preencha o formulário (original) “Inclusão de Dependentes” e, em conjunto, apresente cópia dos documentos que comprovem a relação de dependência. São aceitos certidão de nascimento ou de casamento, declaração de união estável firmada em cartório, documento comprobatório da tutela ou guarda judicial, por exemplo.

Que procedimentos a operadora deve seguir quando decide mudar a rede credenciada?

A operadora deve informar alterações de inclusão à ANS, bem como a substituição  na rede de prestadores de serviço. No caso de redimensionamento da rede com retirada de prestador hospitalar, a alteração precisa ser autorizada pela ANS antes do aviso aos beneficiários.

Quando a operadora substituir um prestador hospitalar por outro, a comunicação deve ser feita com 30 dias de antecedência. É o prazo para a ANS analisar a equivalência dos serviços prestados.

O post Tipos de coberturas – Saúde empresarial apareceu primeiro em Genebra Seguros.

As informações sobre os seus direitos de assistência à saúde estão no contrato que você assina com a operadora. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de seguro ou plano de saúde que possui.

Todos os beneficiários devem receber das operadoras o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual. Embora a leitura de manuais possa ser enfadonha, não deixe de examinar essas instruções. Lá você encontrará detalhes sobre prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, segmentação assistencial (tipo de plano) e abrangência geográfica do seu plano.

Fique atento também à data da assinatura do contrato: a Lei nº 9.656/98, que entrou em vigor no dia 2 de janeiro de 1999, representou um marco para o setor, distinguindo os contratos assinados antes e depois dela, sejam coletivos ou individuais.

A orientação básica para os beneficiários que contrataram planos a partir de 2 de janeiro de 1999 pode ser consultada no chamado “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), disponível no site http://www.ans.gov.br.

No site da agência está a listagem da cobertura mínima obrigatória para cada modalidade de plano de saúde (ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia; e plano referência). A lista só é válida para os planos contratados antes dessa data quando eles tiverem sido adaptados à lei que rege o setor.

A cada dois anos, a ANS publica a atualização do rol de procedimento e eventos de saúde. Fique atento!

Já os beneficiários que possuem contratos antigos, assinados antes do dia 2 de janeiro de 1999, têm direito exclusivamente às coberturas de atendimentos e procedimentos médico-hospitalares que constam em seus contratos.

Exclusões

Atenção especial merece ser dada às exclusões de procedimentos definidas tanto nos planos novos como nos antigos ou adaptados.

Dentre as exclusões, os planos e seguros de saúde costumam não se responsabilizar por inseminação artificial, tratamentos estéticos, órteses e próteses não relacionadas com cirurgia (óculos, cadeiras de rodas, muletas, etc.) e medicamentos para uso domiciliar (salvo casos em que a legislação impõe a cobertura, como de alguns quimioterápicos de administração oral previstos no rol da ANS). Também geralmente estão excluídos aluguel de aparelhos ou equipamentos médicos para uso na residência e despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar durante a internação, como jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento.

Para que você tenha maior segurança do que pode exigir da operadora, Genebra Seguros reuniu para você a legislação essencial para o seu conhecimento. Pode ser um pouco cansativo, mas informação é fundamental.

Os serviços de atendimento médico-hospitalar são idênticos para todos os tipos de planos?

Em primeiro lugar, é importante saber quais foram os procedimentos e atendimentos médico-hospitalares contratados. Essas coberturas têm extensão definida pela legislação de saúde suplementar, o que deve estar necessariamente expresso no contrato.

A época da contratação e as coberturas mínimas obrigatórias do plano são fundamentais para diferenciar os serviços a que o consumidor tem direito. A partir da vigência da Lei nº 9.656/98, os planos passaram a ser considerados “antigos”, “novos” ou “adaptados”.

Quais são as diferenças entre os planos depois que entrou em vigor a lei que rege o setor?

Planos “novos”

São os planos contratados a partir do dia 2 de janeiro de 1999, portanto, regidos pela Lei nº 9.656/98. As coberturas são definidas pela ANS, abrangendo o tratamento de todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelos procedimentos previstos no rol da agência, além de oferecerem outras garantias.

Planos “antigos”

São aqueles contratados antes do dia 2 de janeiro de 1999. Como são anteriores à Lei nº 9.656/98, as coberturas são exatamente aquelas que constam no contrato, que também especifica as exclusões.

Os planos antigos ficaram fora das mudanças promovidas pela nova legislação, que ampliaram as coberturas, e de outras modificações aprovadas pela ANS, devido a uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) ainda em tramitação na Justiça, embora esses planos estejam sujeitos à fiscalização da agência tanto quanto os planos contratados na vigência da Lei nº 9.656/98.

Para esses planos vale sempre o que está escrito no contrato firmado entre as partes, tanto no que se refere à cobertura quanto em relação aos reajustes.

Planos adaptados

São os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999 e depois adaptados à Lei nº 9.656/98. Com isso, estão garantidas as mesmas coberturas dos planos novos.

Os beneficiários que têm um plano antigo podem adaptá-lo à nova legislação. Basta solicitarem à operadora uma proposta. Apesar de a operadora ter que oferecer essa proposta, o beneficiário não estará obrigado a aceitá-la. Caso seja mais conveniente, é possível permanecer no plano antigo.

Diretrizes para adaptação e migração de planos “antigos”

A ANS definiu as diretrizes de adaptação e migração de planos de saúde individuais e familiares “antigos” (contratos assinados até 1º de janeiro de 1999) à legislação atual do setor.

Tanto para a adaptação quanto para a migração deve haver alteração no valor cobrado pelo plano. No caso da adaptação, a mensalidade pode subir até o limite máximo de 20,59%. Para a migração, a nova mensalidade será igual à cobrada pela operadora do plano no mercado.

Antes de efetivar a adaptação do plano, a operadora deve apresentar para o beneficiário uma proposta com informações sobre o ajuste no preço da mensalidade com a ampliação dos serviços de assistência médico-hospitalar (coberturas).

A decisão de adaptar o contrato “antigo” para a legislação atual do setor é exclusivamente do beneficiário. Em outras palavras, a operadora não pode obrigá-lo ou constrangê-lo a isso, embora deva promover a adaptação ou a migração diante da solicitação do consumidor.

Os planos adaptados têm direito às garantias fornecidas pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), como regras de reajuste, coberturas mínimas obrigatórias e, posteriormente, portabilidade de carências, entre outros avanços.

A migração dos contratos “antigos” para a legislação atual, por sua vez, implica a celebração de um novo contrato de plano de saúde dentro da mesma operadora, de acordo com a ANS.

A agência reguladora recomenda que o consumidor utilize o Guia ANS de Planos de Saúde, disponível em seu site, para conferir as opções de planos compatíveis.

Benefícios da adaptação

Estes são os benefícios da adaptação: acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e às suas atualizações; proibição de nova contagem dos períodos de carência; limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao percentual autorizado pela ANS; limitação dos reajustes por faixa etária até os 59 anos (Estatuto do Idoso).

As coberturas são iguais para os diferentes tipos de planos?

Não. As coberturas são diferenciadas conforme o tipo de plano (ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia; odontológico e referência). Cada um deles tem um conjunto com mais ou menos procedimentos cobertos. O beneficiário pode escolher um plano com uma única cobertura ou um plano que combine diversas coberturas, o que é bastante comum.

Ao escolher o plano mais adequado às suas necessidades, você ainda deverá notar dois pontos importantes em relação às redes de hospitais, laboratórios e médicos conveniados. O primeiro é que nem todos os planos dão direito à internação hospitalar. Para ter essa cobertura, a escolha deve recair sobre o plano hospitalar com ou sem obstetrícia, ou o plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que o seu plano cobre. Antes de fechar o contrato, avalie bem quais são os hospitais, laboratórios, clínicas e médicos a que você terá direito. Sua operadora poderá substituir médicos, clínicas, laboratórios e hospitais por equivalentes a qualquer tempo, devendo comunicar aos clientes essa substituição com 30 dias de antecedência. Esse comunicado pode ser feito por um aviso no site da operadora e pelo fornecimento dessa informação por meio de sua Central de Atendimento.

Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora só poderá descredenciá-los se substituí-los por equivalentes, mas somente após prévia autorização da ANS. A agência irá exigir da operadora a comprovação de que os demais hospitais da rede têm capacidade para absorver a demanda daqueles que serão descredenciados.

Excepcionalmente, em casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital, ele pode ser descredenciado sem prévio aviso e até sem prévia autorização da ANS. Porém, se isso ocorrer, a operadora é obrigada a repor prontamente o hospital descredenciado ou comprovar perante a ANS que os demais hospitais da rede têm capacidade de absorver a demanda daqueles descredenciados.

Quais são as principais coberturas do plano ou seguro saúde?

Além das diferenciações e inovações promovidas pela Lei nº 9.656/98 (veja as respostas anteriores sobre o assunto), existe um aspecto que distingue o plano do seguro saúde. O seguro saúde, em adição à rede referenciada, deve oferecer livre escolha de serviços mediante reembolso, cujo valor é definido no contrato e em tabela de preços.

Quanto à inclusão dos filhos como dependentes dos pais, há isenção de carência quando o pai ou a mãe já tem seguro ou plano de saúde da segmentação hospitalar com obstetrícia, desde que inscrito nos primeiros 30 dias do nascimento, adoção ou guarda. O recém-nascido automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida, com isenção do período de carência. Passado esse período, o bebê pode permanecer no seguro ou plano como dependente, mas a sua inscrição deve ser regularizada com a operadora.

Em relação aos filhos adotivos menores de 12 anos de idade, estes podem ser incluídos como dependentes, aproveitando os prazos de carência já cumpridos por quem os adota. O conceito de filho adotivo utilizado pelos planos ou seguros de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente. Conheça as coberturas obrigatórias, referentes a cada um dos planos e seguro de saúde.

Plano Referência

É a modalidade mais completa e abrangente de plano de assistência à saúde. Oferece assistência ambulatorial, clínica, obstétrica e hospitalar, em todo o território nacional, com padrão de enfermaria para internação e unidade de terapia intensiva ou similar. A oferta dessa modalidade de plano é obrigatória.

Esse tipo de plano dá direito a todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim e córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamento para doenças de alta complexidade, como câncer e AIDS, entre outras.

Coberturas mínimas obrigatórias

• Consultas médicas ilimitadas.
• Exames de laboratório, de imagens, tratamento e outros procedimentos ambulatoriais.
• Internações hospitalares, inclusive em UTI ou CTI, sem limite de tempo; honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação.
• Parto e pré-natal: o plano referência garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Prevê, também, assistência à saúde do recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto, possibilitando, nesse prazo, a inclusão do bebê como dependente, com total isenção de carência.
• Exames complementares de controle e/ou elucidação de diagnóstico.
• Taxas e materiais, inclusive de sala cirúrgica; medicamentos; anestésicos; gases; transfusões; sessões de quimioterapia e radioterapia durante internação ou pela necessidade de continuidade de assistência, devido à internação anterior, mesmo que em ambulatório.
• Despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais.
• Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional em número ilimitado durante a internação hospitalar e em número limitado (sessões/consultas), como previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado, fora da internação hospitalar.
• Fisioterapia, com número de sessões ilimitado.
• Psicoterapia, limitada ao número de sessões previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
• Remoção para outro estabelecimento, se necessário, dentro da abrangência geográfica prevista no plano, no território brasileiro. Algumas empresas oferecem remoção aérea pelo serviço de assistência 24h, o que constitui uma cobertura adicional que não é de oferta obrigatória pelas operadoras.
• Reembolso, nos limites contratados, em casos de impossibilidade de uso da rede própria, credenciada ou contratada, em casos de urgência ou emergência, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
• Procedimentos especiais, relacionados em norma específica: hemodiálise e diálise peritoneal, quimioterapia, radioterapia, radiologia intervencionista; procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica; nutrição parenteral ou enteral; embolizações; exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação; hemoterapia; e cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Alguns procedimentos não são cobertos pelo contrato e, geralmente, aparecem como exclusões de cobertura. Vejam alguns exemplos:

• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
• Inseminação artificial.
• Próteses, órteses e acessórios não ligados à cirurgia (óculos, muletas, cadeiras de rodas, etc.). Prótese é qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Órtese é qualquer dispositivo, permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilia funções de um membro, órgão ou tecido.
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.
• Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.
• Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
• Fornecimento de medicamentos para fins domiciliares (salvo alguns casos previstos em lei, como de quimioterápicos administrados por via oral).
• Cataclismos, guerras e tumultos internos, quando declarados pelo governo.

Plano Ambulatorial

É uma das segmentações do Plano Referência, sem incluir internação.

Coberturas mínimas obrigatórias

• Consultas e atendimentos em geral, sem limitação, realizados em consultório ou ambulatório, definidos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
• Exames de laboratório, de imagens, etc.
• Cirurgias ambulatoriais que não exigem internação.
• Urgência e emergência, desde que o período de atenção continuada (observação e acompanhamento) não seja superior a 12 horas.
• Remoção, devido à falta de recursos ou pela necessidade de internação (está implícita no serviço de remoção a transferência do paciente para a rede pública de saúde, em uma unidade do SUS, sendo certo que a responsabilidade do plano ou seguro termina no momento do registro do paciente na unidade do SUS).
• Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora,de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
• Consultas e sessões com fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional limitadas ao número de sessões previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
• Fisioterapia, com número de sessões ilimitado.
• Psicoterapia, limitada ao número de sessões previsto no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
• Procedimentos especiais ambulatoriais: hemodiálise e diálise peritoneal; quimioterapia ambulatorial
• Radioterapia.
• Hemodinâmica que não exija internação nem apoio de estrutura hospitalar por período acima de 12h ou UTI.
• Hemoterapia ambulatorial.
• Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Exclusões

• Procedimentos que exijam outro tipo de anestesia que não a local, sedação ou bloqueio.
• Quimioterapia oncológica intratecal ou que necessite de internação.
• Embolizações.
• Radiologia intervencionista.

Plano Hospitalar

Outra segmentação englobada no Plano Referência. Pode incluir ou não cobertura para obstetrícia (parto). Esse plano exclui os atendimentos ambulatoriais, clínicos ou em consultório.

Coberturas mínimas obrigatórias

• Atendimentos em unidades hospitalares, com internações, inclusive em UTI ou CTI, por prazo ilimitado. Cobre despesas de honorários médicos, serviços de enfermagem, alimentação e exames.
• Atendimentos de urgência ou emergência.
• Parto e pré-natal (estes na segmentação hospitalar com obstetrícia), que garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato e prevê assistência à saúde do recém-nascido nos primeiro 30 dias após o parto, possibilitando, nesse prazo, a inclusão do bebê como dependente, com total isenção de carência).
• Cirurgia buco-maxilo-facial, em ambiente hospitalar, incluindo medicamentos, anestésicos e transfusões.
• Procedimentos odontológicos que possam ser feitos em consultório, mas que por necessidade clínica precisem de internação hospitalar.
• Despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais.
• Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência em que não seja possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
• Procedimentos especiais, relacionados em norma específica e atrelados/ligados à continuidade de tratamento decorrente de internação hospitalar anterior:hemodiálise e diálise peritoneal.
• Quimioterapia ambulatorial.
• Radioterapia.
• Radiologia intervencionista.
• Procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica.
• Nutrição parenteral ou enteral.
• Embolizações; Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos.
• Fisioterapia.
• Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação.
• Hemoterapia.
• Cirurgias oftalmológicas.

Exclusões

• Tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais.
• Clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
• Transplantes, à exceção de córnea e rim, bem como de transplantes autólogos previstos no rol da ANS vigente no momento em que o serviço for demandado.
• Consultas ambulatoriais e domiciliares.

Plano Odontológico

Pode ser contratado isoladamente ou em conjunto com outros planos de saúde.

Coberturas mínimas obrigatórias

• Todos os procedimentos realizados em consultório: exame clínico, radiologia, prevenção, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia e cirurgia (os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar não estão cobertos por essa modalidade, a não ser que o paciente esteja internado e possua o plano hospitalar ou referência).
• Atendimentos de urgência e emergência.
• Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.

Quais são as exclusões para todos os tipos de plano?

• Transplantes, à exceção de córnea e rim e dos transplantes autólogos previstos no rol da ANS.
• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
• Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos.
• Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
• Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (exceto alguns medicamentos previstos no rol da ANS, como quimioterápicos de administração oral).
• Inseminação artificial.
• Tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.
• Casos de cataclismos, guerras e tumultos internos declarados pelo governo.

Eu posso contratar mais de um seguro ou plano de saúde?

Não existe nenhum impedimento, independentemente de o seu plano ou seguro ser individual ou coletivo.

A combinação de diversas coberturas oferecidas pelos planos e seguros de saúde permite agrupá-los em planos de assistência médica com ou sem odontologia; assistência ambulatorial e assistência hospitalar com ou sem obstetrícia.

Você vai encontrar no mercado combinações diferentes de planos, como:

• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial
• Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial
• Ambulatorial + Odontológico
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
• Referência + Odontológico
• Referência sem obstetrícia + Odontológico
• Referência com obstetrícia + Odontológico

Cabe a você escolher qual a melhor alternativa para atender às suas reais necessidades e capacidade financeira.

O post Tipos de coberturas – Saúde apareceu primeiro em Genebra Seguros.

Em diversos seguros e planos de previdência, notadamente, os que agregam coberturas de morte, invalidez e acidentes pessoais, as doenças preexistentes são riscos excluídos. Nos seguros e planos de saúde, não há exclusão, mas são aplicadas carências que podem durar até 24 meses, durante os quais não estão cobertos os procedimentos mais complexos relacionados ao tratamento de tais doenças.

Frequentemente, as pessoas se dão conta dessas restrições nos momentos mais difíceis, quando um procedimento é negado ao segurado em risco de vida ou uma indenização por invalidez ou morte é negada ao segurado ou a seus beneficiários (familiares) que necessitam dela para seu sustento. O que só faz aumentar a dificuldade de entendimento por parte do público consumidor das cláusulas restritivas às doenças preexistentes nos contratos de seguros.

As doenças preexistentes segundo a lei

Conforme o art. 62 da Circular 302/2005 da Superintendência de Seguros Privados (Susep), se as condições contratuais do seguro “excluem doença preexistente das coberturas do seguro, esta deverá ser definida como doença de conhecimento do segurado e não declarada na proposta de contratação ou, no caso de contratação coletiva, na proposta de adesão”.

No caso dos seguros e planos de saúde, o art. 2° da Resolução Normativa 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define doenças ou lesões preexistentes (DLP) como “aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Têm-se, assim, duas condições essenciais que caracterizam a doença preexistente para efeito legal, tanto no âmbito da Susep quanto da ANS: a) a existência pretérita, ou seja, a doença ou lesão já existia no momento de contratação do seguro e b) o conhecimento, isto é, o segurado sabia de sua existência naquele momento. Uma dúvida é a doença desconhecida do segurado, que se manifesta durante a vigência da apólice e que se pode, cientificamente, precisar que teve origem antes da contratação (exemplo, um tumor assintomático que se torna subitamente sintomático). Neste caso, há cobertura securitária, pois, de jure (embora não de fato), a doença não se caracteriza como preexistente, devido ao desconhecimento do segurado.

A isto se adiciona, no campo dos seguros regulados pela Susep, uma terceira condição: a não declaração da doença preexistente por parte do segurado quando da contratação do seguro ou plano de previdência. Temos aqui, basicamente, três possibilidades interessantes no caso de um segurado portador de tal doença: i) o segurado sabia ser portador, foi formalmente requisitado a informar e informou e ii) o segurado sabia ser portador, foi formalmente requisitado a informar e não informou e iii) o segurado não foi formalmente requisitado a informar e, desconhecedor do assunto, não se manifestou.

No primeiro caso, a seguradora decidirá se aceita ou não o risco (vende o seguro) e, se o fizer (certamente cobrando um preço mais caro pelo agravamento do risco), terá necessariamente de dar cobertura a sinistro relacionado com a doença declarada pelo segurado (pois, declarada, ela deixa de ser “preexistente” para efeito legal). No segundo caso, no processo de regulação de sinistro, se a seguradora constatar a preexistência da doença, a não revelação da mesma pelo segurado garante à seguradora, de pleno direito, negar a indenização.

O terceiro caso é mais complicado. O Código Civil impõe a segurados e seguradores a obrigação de “guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes” (art. 765).

Assim, havendo cláusula restritiva de cobertura de doença preexistente e não sendo requerido do segurado antes da contratação declaração formal nesse sentido, cabe à seguradora (no caso de venda direta), ao corretor (nos demais casos) e ao estipulante (nos seguros coletivos por adesão) o dever de informar claramente ao segurado a citada restrição, que constitui aspecto essencial do objeto, isto é, do contrato de seguro. O segurado decidirá, então, espontaneamente, se informará ou não a doença à seguradora, caindo-se nos num dos dois casos citados acima.

Se o segurado desconhece o tema, não é informado da restrição contratual de cobertura de doenças preexistentes e ocorre o sinistro, não cabe negativa de indenização por parte da seguradora, mormente por que o Código de Defesa do Consumidor consagra em seus dispositivos a hipossuficiência (deficiência relativa) informacional do segurado na relação com a seguradora e com os referidos intermediários – corretores e estipulantes (que discutirão depois entre eles quem foi o responsável pela desinformação do segurado e as ações mútuas de ressarcimento). Ocorre que nem sempre o entendimento das seguradoras é a aceitação da cobertura e o caso acaba sendo levado pelo segurado ou pelo seu beneficiário a exame dos órgãos reguladores e de defesa do consumidor ou do Judiciário.

A importância da informação

O que fazer? Nos seguros e planos individuais de saúde há, geralmente, exigência de preenchimento da chamada Declaração Pessoal de Saúde e Atividades (DPSA) no momento da contratação. O segurado precisará informar à seguradora via intermediário (corretor) e/ou estipulante idade, sexo, estado de saúde, hábitos de vida, doenças preexistentes e tratamentos anteriores, dentre outras características pessoais. Em algumas situações, as seguradoras podem solicitar, adicionalmente, exame médico para analisar melhor o risco a ser coberto.

A mesma exigência costuma ocorrer nos seguros de vida e acidentes pessoais e nos planos de previdência privada que agregam benefícios como pecúlio por morte ou invalidez, pensão por morte e renda por invalidez. Estes benefícios são chamados “coberturas de risco” que podem ser contratadas isoladamente ou em conjunto com as coberturas de sobrevivência típicas do plano de previdência.

A DPSA deve refletir a verdade, pois, de outro modo, o segurado pode perder o direito à indenização ou, pior ainda, a omissão da informação pode ser considerada fraude e acarretar a suspensão ou rescisão do contrato. As doenças preexistentes à contratação do seguro não informadas na DPSA têm restrição de cobertura: nos seguros de vida e de acidentes pessoais, são riscos excluídos, portanto, a indenização é negada; nos seguros e planos de saúde, estão sujeitas a períodos de carências que podem levar até 24 meses depois da contratação. Saiba que as companhias de seguros e as operadoras de saúde são cautelosas ao analisar os pedidos de indenização ou de cobertura de saúde e dispõe de meios de investigar os sinistros reportados.

Assim, o segurado deve agir honestamente e mencionar todas as doenças e lesões crônicas que lhe afligem e de que tenha conhecimento e, ao mesmo tempo, saber as carências, se houver, para cobertura dessas doenças. Esse é um cuidado fundamental e é melhor revelar a condição preexistente à seguradora do que enfrentar mais stress no momento da doença ou na reclamação do sinistro. Se o segurado tiver alguma dúvida no correto preenchimento da DPSA, deve procurar auxilio de seu corretor de seguros especializado no ramo ou entrar em contato com a seguradora/operadora que indicará tal especialista.

Há, entretanto, produtos no mercado que não exigem preenchimento da DPSA. São os casos, por exemplo, dos planos de saúde empresariais com mais de 30 participantes e de certos seguros massificados ou de curto prazo como o seguro viagem.

No caso dos planos de saúde com mais de 30 participantes, não há limitação de cobertura para doenças preexistentes, sendo que eventual aumento do custo (sinistralidade) por essa razão (pois, por exemplo, o plano agrega muitas pessoas idosas) é repassado ao grupo segurado na data de reajuste anual do contrato. No jargão do mercado, tais contratos não podem ter cláusula de “agravo” (acréscimo de preço) nem de “cobertura parcial temporária” (carência) para essas doenças. No caso dos seguros que não exigem preenchimento de declaração formal de saúde nem perfil de risco, o dever de informar ao segurado eventuais restrições de cobertura de doenças pré-existentes antes da contratação incumbe claramente à tríade seguradora-corretor-estipulante. Se não fazem, a indenização é devida em caso de sinistros decorrentes dessas doenças.

Seleção adversa

Um ponto importante para os segurados é entender a razão técnica da restrição das doenças preexistentes no mercado de seguros.

Para que um risco seja segurável a preços justos são necessárias algumas condições, entre elas, a baixa incidência de uma coisa chamada “seleção adversa”. A “seleção adversa” decorre da dificuldade das seguradoras diferenciarem o baixo risco do alto risco e, portanto, precificarem diferentemente ambos – mais barato para o primeiro e mais caro para o segundo – donde resulta que, se o preço é o mesmo, aquele risco é desestimulado em beneficio deste.

O caso (hipotético) mais simples é de uma população de fumantes e não fumantes e de uma seguradora que, por dificuldade em diferenciá-los, cobra preços idênticos de seguro saúde a ambos. É claro nesse caso que a demanda de seguro dos fumantes é incentivada e o contrário ocorre com a dos não fumantes. Gradualmente, é de se esperar a progressiva desistência dos não fumantes de comprar o seguro, ao perceberem estar pagando mais do que deveriam, e o aumento da procura dos fumantes, pela razão inversa. Ao fim e ao abo, a seguradora verificará que: a) a apólice se tornou invendável, pois seu preço teve de subir para refletir o fato de que apenas permaneceram na carteira os segurados de alto risco (fumantes), ou b) mantido o preço, está operando com prejuízo (sinistros maiores que os esperados) e, portanto, arrisca-se a fechar as portas.

Daí ser vital para a sobrevivência das seguradoras conhecerem bem o perfil dos seus segurados, em particular, as suas condições preexistentes, de modo a precificar corretamente os riscos que subscrevem.

A seleção adversa é combatida no mercado de seguros de três modos principalmente. Primeiro, no processo de subscrição, com a exigência de preenchimento de perfil de risco e declaração de saúde que inclui, entre outras características, a revelação de doenças e lesões preexistentes como, por exemplo, ser ou não portador de doença cardíaca, de doença degenerativa, de lesão física grave etc. Segundo, na lei, por meio da exigência de “máxima boa fé” das partes contratantes nas declarações que embasam o contrato, como fixado no art. 765 do Código Civil mencionado acima. E, terceiro, com a imposição de cláusula contratual restritiva de cobertura de reclamações de sinistros derivados de doenças preexistentes não declaradas previamente.

É isso que garante que a seleção adversa seja minimizada e que o seguro seja continuamente ofertado pelas seguradoras a preços justos, isto é, mais baratos para os riscos mais baixos e mais caros para os riscos mais altos.

Enfim, longe de ser um obstáculo ao desenvolvimento do mercado de seguros, a limitação de cobertura de doenças preexistentes, devidamente pesquisadas, informadas aos segurados e justamente precificadas, é requisito fundamental à continuidade, equilíbrio e crescimento do mercado.

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