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Como a legislação diferencia as empresas em relação à carência?
Em empresas com grupos iguais ou superiores a 30 pessoas não há cumprimento de prazos de carência, não importando a operadora ou seguradora.
Todas as coberturas acontecem imediatamente. A vinculação de novos funcionários sempre é aceita, mesmo que haja problemas de doenças preexistentes, pois o grupo, por ser grande, acaba diluindo o impacto de eventuais sinistros (despesas do segurado). Por exemplo, uma funcionária grávida, recém-contratada, terá cobertura normal pelo plano.
Já em empresas com grupos inferiores a 30 pessoas pode haver imposição de prazos de carência. Contudo, dependendo do produto, da operadora de plano ou seguro saúde e da forma de contratação, é possível obter redução ou até isenção de carências.
Vale lembrar que, nos contratos com 30 ou mais beneficiários, a operadora não pode impor cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes quando o beneficiário fizer jus à isenção de carências (ou seja, se este ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante).
O que ocorre no cancelamento do contrato coletivo de plano / seguro saúde?
No caso de cancelamento de contrato coletivo de assistência privada à saúde, a operadora ou seguradora é obrigada a disponibilizar aos beneficiários titulares, e a todo o seu grupo familiar, plano de saúde individual ou familiar, com aproveitamento das carências já cumpridas.
No entanto, essa obrigação existe apenas para as operadoras que mantêm também plano de assistência à saúde, na modalidade individual ou familiar.
Para ter aproveitamento das carências cumpridas, os beneficiários dos planos coletivos cancelados deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no prazo máximo de 30 dias após o cancelamento.
Nesse caso, é dever do empregador informar ao empregado o cancelamento do benefício, em tempo hábil para o cumprimento do prazo de opção. Ou seja, em até 30 dias depois da revogação do contrato.
Qual a regra de carências para os planos coletivos por adesão?
Analogamente aos planos empresariais, nos planos de saúde coletivos por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário tenha formalizado seu ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo.
A cada aniversário do contrato é permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência. Porém, desde que a proposta de adesão seja formalizada no prazo de até 30 dias da data de aniversário do contrato. Vale lembrar que a operadora pode impor a todos os beneficiários a cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes declaradas.
O que caracteriza a ocorrência de um sinistro nos planos de saúde?
Cada utilização em saúde é um sinistro. Isso significa que cada vez que um funcionário vai ao médico, ao ambulatório ou ao laboratório, está utilizando o plano. Consequentemente, pode estar aumentando a sinistralidade do contrato.
O que é sinistralidade do contrato?
A sinistralidade é medida através de um índice, que relaciona as receitas com mensalidades, e as despesas, com benefícios, num determinado período. As despesas correspondem à soma de todos os valores com atendimento médico-hospitalar e odontológico proporcionado aos beneficiários, realizado na rede de prestadores médicos ou odontológicos próprios, credenciados ou referenciados, e por prestadores não integrantes da rede da operadora (nos planos de livre escolha, via reembolso de despesas pagas pelos beneficiários, conforme as condições contratuais).
Além das despesas com benefícios, as operadoras têm de pagar o pessoal empregado, os corretores independentes e os tributos. Nos planos individuais, a lei permite que a operadora aplique um reajuste de preços, de modo a recuperar o equilíbrio técnico-financeiro do contrato, sujeito à autorização da ANS. Nos planos coletivos, esse mesmo objetivo pode ser atingido, independente de autorização da agência reguladora.
O reajuste assegura a continuidade do atendimento com manutenção da qualidade. Existe também o caso inverso: se a sinistralidade se apresenta muito baixa, é possível que ocorra um desconto nos prêmios para o próximo período.
O que mais prejudica a viabilidade de um benefício privado?
A sinistralidade da população assistida é um dos fatores que mais afetam a viabilidade de um plano de saúde. É comum nos planos coletivos a estipulação do reajuste em função desse índice (o reajuste por sinistralidade obedece ao índice dado pelo quociente obtido pela divisão entre o que foi gasto pela operadora com serviços de saúde e o que foi recebido em mensalidades num dado período).
A sinistralidade pode acarretar a rescisão unilateral do contrato com a operadora do plano de saúde pela empresa, se o aumento estipulado tornar impraticável o pagamento do plano.
É sempre prudente consultar um profissional, para que sejam evitados problemas com as cláusulas de sinistralidade ou com a possibilidade de rescisão unilateral pela operadora do plano de saúde, além de outros entraves no relacionamento empresa / operadora.
Nos planos coletivos firmados após 1º de janeiro de 1999 e nos adaptados à Lei nº 9.656, de 1998, a variação da mensalidade por mudança de faixa etária, depois de aplicado o reajuste, deve obedecer às regras da Resolução 6, de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) ou da Resolução Normativa 63, de 2003, da ANS, de acordo com a data de assinatura do contrato (a RN nº 63, de 2003, é voltada aos contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 2004).
O que o beneficiário pode fazer para evitar o aumento da sinistralidade?
A fim de reduzir a influência dos fatores que geram o reajuste pelo índice de sinistralidade, é preciso que a utilização desse benefício seja racional. Isso porque a elevação desse índice ocorre quando há uso indevido ou inadequado das coberturas oferecidas pelo plano, considerando o valor do prêmio estimado. A consequência direta é o aumento das despesas, decorrente do número excessivo de consultas, exames e terapias realizados por parte dos beneficiários, os quais muitas vezes se mostram desnecessários.
É preciso que todos estejam sempre conscientes de utilizar o seguro ou plano de saúde com liberdade e responsabilidade. O uso adequado, racional e só quando realmente necessário beneficia a todos.
O que a empresa pode fazer para evitar o aumento dos custos com o plano coletivo de saúde?
No segmento empresarial, existem diversas maneiras de diminuir custos de planos de saúde. Uma delas é a aplicação de fatores moderadores, especialmente os financeiros.
Trata-se da franquia e da coparticipação, valores pagos pela utilização do plano e que têm como um de seus objetivos reduzir o desperdício. Geralmente, aplicam-se a coparticipação e a franquia sobre consultas e exames simples. Já os exames complexos e internações costumam depender de autorização prévia e de uma solicitação do médico. O percentual sobre consultas e exames simples varia de uma empresa para outra e a escolha é do contratante.
A empresa pode também caminhar pela estratégia de conscientização do pessoal, realizando programas de bem-estar e palestras informativas. A ANS vem, desde 2006, trabalhando nesse sentido em relação a operadoras e consumidores, abordando a necessidade de desenvolver ações de saúde no país. Felizmente, cada vez mais, os empregadores estão adotando ações que incentivam os empregados a incorporar estilos de vida mais saudáveis.
A diferença ente franquia e coparticipação está em quem recebe o pagamento da parcela de responsabilidade do consumidor. No caso da franquia, o valor é pago diretamente ao prestador de serviços de saúde. Na coparticipação, à operadora. A contribuição de um funcionário para o seguro ou plano de saúde lhe dá o direito de optar por permanecer na apólice após a sua aposentadoria ou demissão sem justa causa. Porém, tal contribuição deve se dar pelo pagamento de parte da mensalidade, não sendo suficiente para adquirir esse direito a quitação de franquias e coparticipações.
É também importante educar os empregados sobre as coberturas e os cuidados médicos do plano da saúde. Quanto mais adequadamente estes compreenderem exatamente o que está e o que não está coberto e, portanto, seguirem corretamente os procedimentos, melhor você será capaz de controlar suas despesas com o plano de saúde.
É interessante verificar se na operadora há programas específicos para prevenção de doenças e de promoção da saúde.
Esteja certo de que:
• Seus empregados compreendem as cláusulas do plano referentes à necessidade de certificação antes da internação em hospital (pré-admissão);
• Seus empregados serão incentivados a indagar preços de consultas e custos de procedimentos médicos e a verificar se não há erros nas contas a eles apresentadas; e
• Eles procurarão segundas opiniões antes de procedimentos ou cirurgias complicadas.
O que são relatórios de sinistralidade?
Nos planos coletivos, alguns corretores costumam ter contato com relatórios e análises técnicas. Assim, podem auxiliar e contribuir na negociação de reajustes propostos pelas operadoras. São os chamados relatórios de sinistralidade.
Nos planos empresariais, a sinistralidade costuma ser analisada em grupos de portes idênticos, em empresas com até 29 beneficiários, de 30 a 100 beneficiários e assim por diante. Após a análise dos contratos, é preciso que nos relatórios criados para apuração de sinistros sejam considerados:
• Apuração de dados sobre causas de sinistro – consultas, exames e, principalmente, internações; Análise das contas médicas apresentadas;
• Realização de auditorias médicas/odontológicas – as operadoras de saúde geralmente possuem médicos, dentistas e enfermeiros que atuam como auditores, ou seja, eles analisam e auditam os procedimentos realizados nos pacientes;
• Perícias médicas – quando há dúvidas nas contas apresentadas pelos médicos, hospitais, clínicas e / ou laboratórios, é realizada perícia, para que se possa conferir, detectar ou certificar algum tipo de erro ou fraude na conta;
• Relatórios médicos complementares – em caso de dúvidas nos resultados da perícia, são solicitados aos prestadores de serviços de saúde relatórios complementares;
• Glosa – quando há confirmação de algum tipo de irregularidade, ou quando se detecta que o evento não está coberto pelo plano, as operadoras, assessoradas por auditorias médicas ou odontológicas, não efetuam os pagamentos solicitados pelos prestadores ou pagam apenas parte deles; e
• Encerramento do sinistro – é o pagamento do sinistro, após a realização de todas as análises, ao prestador de serviços (médicos, hospitais e laboratórios), ou o pagamento da indenização ao beneficiário.
Quais as obrigações das operadoras de planos coletivos?
As operadoras de planos ou seguros coletivos, tipicamente, são obrigadas a tratar de forma igual todos os empregados elegíveis (em geral, em tempo integral ou em meio expediente).
É proibido discriminar aqueles que estão ou ficaram doentes. Porém, nos planos coletivos, pode haver cobertura parcial temporária no caso de doenças preexistentes, exceção feita aos planos empresariais com número de participantes igual ou superior a 30 beneficiários, para aqueles que ingressaram no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
Como aproveitar melhor seu plano empresarial?
Há diversos tipos de planos de saúde que o empregador pode oferecer a seus funcionários. O setor de recursos humanos da empresa, a operadora do plano de assistência à saúde ou sindicatos / associações profissionais / instituições de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem o assessoramento de uma administradora de benefícios ou de uma consultoria em saúde, podem dar as informações necessárias para ajudar os beneficiários a combinar suas necessidades e preferências com os planos disponíveis. Lembre-se de que o plano mais barato pode não ser o melhor.
Os beneficiários devem ler a descrição do plano. No caso de planos coletivos, a operadora de plano ou seguro saúde é obrigada a fornecer aos titulares um resumo dos principais direitos e deveres dos beneficiários, que deve constar de dois documentos: o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde – MPS e o Guia de Leitura Contratual – GLC. Contudo, não é obrigada a providenciar uma cópia do contrato para cada beneficiário.
De qualquer forma, a pessoa jurídica contratante deve fornecer ao beneficiário titular, sempre que este solicite, uma cópia do contrato que contenha pelo menos as informações previstas no Guia de Leitura Contratual, nos termos do Artigo 6º da Instrução Normativa nº 20, de 2009, da DIPRO/ANS. O MPS e o GLC devem informar, no mínimo, prazos de carência, a vigência contratual, os critérios de reajuste, a segmentação assistencial e a abrangência geográfica. É igualmente importante saber a quem apelar no caso de alguma reclamação.
Os beneficiários devem ser conscientizados sobre as coberturas de saúde de acordo com mudanças na estrutura familiar. Casamento, divórcio, nascimento de filhos ou morte de um cônjuge são eventos que levam à necessidade de alterar os benefícios de saúde.
Mesmo na ausência de tais eventos, o departamento de recursos humanos da empresa, a associação, o sindicato ou instituição de caráter profissional, classista ou setorial contratante devem informar ao beneficiário como ele pode mudar benefícios ou substituir planos, caso mais de um plano seja oferecido.
Uma nota especial para os beneficiários: se o empregador do seu cônjuge também oferece um plano de saúde, considerem coordenar ambos os planos para obter o máximo de cobertura. Você pode, por exemplo, ter seu cônjuge como dependente num plano médico e ser dependente do seu cônjuge num plano odontológico.
O que fazer se a operadora de plano ou de saúde nega um procedimento ou um reembolso?
Evite reagir emocionalmente. A primeira coisa a fazer é verificar, com cuidado, se o procedimento negado ou a conta não reembolsada estão efetivamente fora da cobertura de saúde do seu contrato. Pode acontecer de você, de fato, ter usado um tratamento que não estivesse coberto ou não fosse reembolsável. Se este é o caso, não há nada a fazer além de pagar a conta.
Porém, se não foi esse o ocorrido, você deve procurar seus direitos. Recolha todos os documentos do seguro ou plano de saúde – em particular, o contrato –, os documentos originais que descrevem o que o plano ou seguro cobre e todas as contas dos médicos e do hospital relacionadas ao problema, assim como toda a correspondência que você manteve com a sua operadora.
A seguir, deve-se entrar em contato com a operadora de plano ou seguro saúde. Todas têm serviços de atendimento ao consumidor. Explique o seu problema e peça à operadora que analise mais uma vez a situação. Seja objetivo e mostre as cláusulas do contrato que você entende darem direito à cobertura negada. Se você estiver correto, a operadora tem de pagar, sem discutir.
No caso de a operadora insistir na negativa, mesmo depois da sua reclamação, entre em contato com a agência reguladora do setor, a ANS, pelo site www.ans.gov.br, pelo telefone 0800-701-9656 ou pessoalmente, num dos Núcleos da ANS espalhados pelo país.
A ANS entrará em contato com a operadora e fixará um prazo, de um ou cinco dias úteis, conforme o caso, para que o seu problema seja resolvido. Na maioria das vezes, a operadora resolve o problema ao ser provocada pela ANS. Se isso não acontecer e você tiver razão, a operadora será punida pela ANS. A punição geralmente é a aplicação de uma multa cujo valor varia de acordo com o tipo de conduta e com as circunstâncias do caso. Por exemplo, para uma negativa de cobertura assistencial, em geral é aplicada uma multa de R$80 mil.