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Como a legislação diferencia as empresas em relação à carência?

Em empresas com grupos iguais ou superiores a 30 pessoas não há cumprimento de prazos de carência, não importando a operadora ou seguradora.

Todas as coberturas acontecem imediatamente. A vinculação de novos funcionários sempre é aceita, mesmo que haja problemas de doenças preexistentes, pois o grupo, por ser grande, acaba diluindo o impacto de eventuais sinistros (despesas do segurado). Por exemplo, uma funcionária grávida, recém-contratada, terá cobertura normal pelo plano.

Já em empresas com grupos inferiores a 30 pessoas pode haver imposição de prazos de carência. Contudo, dependendo do produto, da operadora de plano ou seguro saúde e da forma de contratação, é possível obter redução ou até isenção de carências.

Vale lembrar que, nos contratos com 30 ou mais beneficiários, a operadora não pode impor cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes quando o beneficiário fizer jus à isenção de carências (ou seja, se este ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante).

O que ocorre no cancelamento do contrato coletivo de plano / seguro saúde?

No caso de cancelamento de contrato coletivo de assistência privada à saúde, a operadora ou seguradora é obrigada a disponibilizar aos beneficiários titulares, e a todo o seu grupo familiar, plano de saúde individual ou familiar, com aproveitamento das carências já cumpridas.

No entanto, essa obrigação existe apenas para as operadoras que mantêm também plano de assistência à saúde, na modalidade individual ou familiar.

Para ter aproveitamento das carências cumpridas, os beneficiários dos planos coletivos cancelados deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no prazo máximo de 30 dias após o cancelamento.

Nesse caso, é dever […]

Quando eu posso começar a usar o meu plano?

Para utilizar o seu plano ou seguro de saúde individual ou familiar você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação do plano ou seguro.

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

• Urgência e emergência – 24 horas;
• Parto a termo, ou seja, a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias;
• Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias;
• Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária por até 24 meses.

Existe prazo para o beneficiário marcar consultas ou exames?

Sim. As operadoras de planos de saúde devem garantir aos beneficiários a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para consultas básicas – clínica médica, ginecologia, obstetrícia, pediatria e cirurgia geral –, o prazo máximo é de sete dias úteis. O dobro, ou seja, 14 dias úteis, é o prazo máximo para outras especialidades médicas.

Já o prazo para marcar consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fisioterapia é de dez dias úteis. Procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas, ou seja, as que são previamente agendadas, têm prazo máximo de 21 dias úteis. Os serviços de diagnósticos por laboratório de análises clínicas têm prazo máximo de agendamento de três dias. Já os demais serviços de diagnóstico e terapia possuem prazo de dez […]