Documentar todos os fatos e procedimentos realizados, bem como as orientações passadas ao cliente, é de extrema importância para a atualização do prontuário. E também, em casos jurídicos, pode livrar o médico de injustiças.

Por isso, o prontuário é um documento importante, que deve estar sempre legível, sem utilização de corretivo e precisa-se evitar deixá-lo rasurado, manchado ou sujo, por se constituir em um documento legal de atendimento.

A utilização do prontuário é obrigatória e aumenta a qualidade do serviço prestado, uma vez que a obrigatoriedade não se aplica somente ao profissional médico, mas a qualquer profissional da saúde, que preste cuidados ao paciente.

A resolução federal do Conselho de Medicina, 1638/2002, define prontuário médico como o documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

O que deve estar presente no Prontuário Médico?

Neste documento, vão estar contidas as informações sobre o planejamento, execução e prestação de serviços para cada paciente. De fato, seria adequado manter um prontuário padronizado, com uma linguagem clara, em que as abreviaturas utilizadas tenham padrões, para que todos os profissionais da área possam compreender, sem maiores esforços.

O prontuário também deve sempre preservar a segurança e confidencialidade das informações, principalmente para evitar adulteração e uso não autorizado delas. Vale ressaltar que a responsabilidade pelo prontuário do paciente é do médico e da instituição de saúde.

Existem itens que devem estar contidos, obrigatoriamente, no prontuário:

– A identificação do paciente, constando nome completo, idade, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço;

– Histórico e exame físico do paciente, bem como exames complementares de imagem e laboratoriais, seus resultados, diagnóstico, as condutas e tratamento realizado;

– Evolução diária, constando a data e hora, discriminando todos os procedimentos realizados, com a obrigatória assinatura e número do CRM;

– Procedimentos realizados naquele atendimento;

– Orientações dadas ao paciente, inclusive acerca do seu estado de saúde, indicações de mudanças de hábitos de vida e prescrições;

– Negações do paciente, como exemplo, a não aceitação de uma cirurgia ou tratamento para a sua condição.

Nos casos de emergência, quando não houver possibilidade de coletar os dados e o histórico do paciente, todos os procedimentos devem ser devidamente anotados, como o diagnóstico e a remoção para outra unidade.

A resolução ainda versa que as instituições de saúde devem garantir a supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservação das informações neles contidas.

Os prontuários médicos devem ficar guardados/arquivados na Instituição responsável pelo atendimento por, pelo menos, 10 anos. Com isso, garante-se que o documento estará disponível para investigações e processos que possam se dar neste intervalo de tempo.

Versão eletrônica: vantagens e benefícios

Atualmente, há uma maior disponibilidade de meios eletrônicos em serviços de saúde, e com isso, existe a tendência de tornar os prontuários eletrônicos. Além de a rotina dos profissionais de saúde tornar-se mais fácil, garante-se que os arquivos sejam armazenados em local seguro e não sejam perdidos – como poderia ocorrer com o papel em casos de incêndio, enchentes e outros.

Outra facilidade trazida com esta tecnologia seria a de incluir exames, laudos, imagens e outros dados de maneira mais completa nos arquivos do paciente, principalmente através das cópias e scanner.

Porém, como se tratam de sistemas integrados, deve-se ter atenção especial no que tange à confidencialidade e privacidade dos pacientes. Neste sentido, deve-se atuar restringindo o acesso ao Prontuário, evitando que este seja visto pelos demais profissionais e equipe de saúde.

Prontuário Único do Paciente: considerações e atualizações

No sentido de facilitar e integrar todos os atendimentos em saúde existe a ideia de criar um Prontuário Único do paciente, que pudesse ser acessado em todos os locais do país, por todos os hospitais e instituições médicas. Com isso, informações como cirurgias, compras de medicamento, internamento, resultado de exames, e muito mais, estariam disponíveis em um só lugar.

Ainda existe certa dificuldade em criá-lo no Brasil, devido à extensão territorial, e a existência de diversas instituições e planos de saúde. Soma-se a questão da Ética Médica, que garante sigilo das informações contidas no prontuário – e neste caso, ele poderia ser acessado de qualquer local.

Em meio a tantas responsabilidades e tecnologias, cabe ao profissional médico tomar as melhores condutas para proteger não somente o paciente, como também a si mesmo. Pensando nisso, uma boa estratégia é a contratação de um seguro.

Para contemplar todas estas demandas, existem seguros como o de responsabilidade civil, com coberturas para profissionais autônomos como médicos, advogados, engenheiros, contadores, entre outros profissionais.

Uma empresa que oferece tais serviços é a Genebra Seguros, situada em Porto Alegre. A corretora atende em todo território em parceria com as melhores seguradoras do País e do exterior, trabalha as linhas financeiras de seguro garantia de diferentes ramos, assim como seguros patrimoniais, pessoais e de veículos.

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