Plano de Saúde

Como ficam os assistidos de uma operadora de saúde insolvente

Imagine descobrir que a sua operadora de plano de saúde está indo tão mal financeiramente e que terá que repassar todos os seus clientes para outras empresas.

Foi este o susto que 744 mil clientes da Unimed Paulistana tiveram no início do mês, quando a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) intimou a cooperativa a interromper a venda de novos planos e repassar sua carteira de clientes para outras empresas do setor em um prazo de 30 dias, prorrogáveis por mais 15. Tudo isto por causa de graves problemas financeiros que vinham prejudicando os atendimentos desde 2009.

Vou ficar sem plano de saúde?

A primeira pergunta que deve surgir na mente dos beneficiários é: “vou ficar sem plano de saúde”? Segundo a ANS, não.

Em comunicado, a Agência explica que “O atendimento aos beneficiários continua garantido”. A operadora tem obrigação de manter a assistência a todos os consumidores até que a transferência para outra operadora seja concluída. Isso inclui os casos de pessoas que estão internadas ou em tratamento e as que têm cirurgias agendadas, e que não podem ser canceladas, sem um reagendamento dentro de, no máximo, 7 dias, segundo um acordo fechado entre a cooperativa e o Procon-SP.

A ANS orienta ainda que, caso tenha atendimento negado, o beneficiário precisa procurar a operadora para que ela solucione o problema, e também deve registrar reclamação na própria Agência, através do Disque ANS (0800 701 9656), pela Central de Atendimento no portal da Agência (www.ans.gov.br) ou pessoalmente, nos Núcleos da ANS presentes em 12 cidades. “Se a operadora negar atendimento, estará sujeita às penalidades previstas na legislação”, informa.

A continuidade do atendimento será feita por […]

A contratação de planos de saúde para funcionários da minha empresa permite benefícios fiscais?

Sim. Pessoa física e pessoa jurídica descontam os gastos com seguro ou plano de saúde no Imposto de Renda. Não existe um teto. Educação tem teto, todos os outros descontos têm teto, saúde, não. O empregador pode deduzir os gastos com assistência à saúde do imposto devido. Muitas empresas classificam como custos operacionais os valores descontados, diminuindo a quantia a pagar.

O governo passou a permitir, desde 1982, que as empresas declarassem como despesas operacionais no Imposto de Renda os gastos com planos de saúde de seus empregados, repassando-os, dessa forma, aos preços dos produtos. Até 1980, as empresas podiam abater até o limite de 7% do gasto com saúde com seus funcionários sobre os rendimentos da empresa.

 

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Nos planos coletivos, quem assina o contrato?

Nos planos privados de saúde coletivos, a empresa empregadora é quem assina o contrato do plano.

O beneficiário dos seguros e planos de saúde coletivos dispõe de ampla proteção aos seus direitos por meio do departamento de recursos humanos da empresa contratante. Antes de adotar qualquer outra medida em defesa de seus interesses, o beneficiário deve procurar esse caminho para avaliar com mais clareza a situação.

 

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Como funciona o sistema de reembolso no contrato empresarial?

É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora, nos limites das obrigações contratuais (ou seja, observadas as regras de carência, de cobertura parcial temporária, de segmentação assistencial e de área de atuação do produto, entre outras). Por exemplo, imagine que o beneficiário está sofrendo um enfarto, próximo a um determinado hospital não credenciado. […]

O aniversário do meu contrato coincide com a mudança de faixa etária. Eu vou ter dois aumentos na mensalidade?

Sim, porque embora os dois ocorram no mesmo momento, as razões para a incidência de cada um dos aumentos é diferente.

Cada vez que o beneficiário muda de faixa etária predefinida no contrato, é aplicado um percentual de reajuste. O aumento por faixa etária decorre da mudança do perfil médio de utilização dos serviços de saúde, que é calculado com base em análises estatísticas e matemáticas.

Em outras palavras, existem pesquisas que comprovam que, a partir de uma determinada idade, os consumidores utilizam mais os serviços de saúde. Dessa forma, os custos sobem, implicando aumento do valor a ser pago por esses serviços.

As regras para o reajuste por faixa etária levam em conta a data em que o contrato foi assinado e valem para planos e seguros individuais e coletivos.

O reajuste é aplicado na idade inicial de cada faixa e pode ocorrer pela mudança da idade do titular ou dos dependentes do plano ou seguro.

As faixas e os percentuais devem estar previstos no contrato, em aditivo ou em tabela anexada ao contrato.

Já o reajuste anual do valor da mensalidade, nos contratos individuais e familiares novos, segue o percentual determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Os contratos antigos, assinados antes que a Lei nº 9.656 entrasse em vigor, no dia 1º de janeiro de 1999, são reajustados a cada ano, de acordo com o índice previsto no documento.

 

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Por que os contratos antigos não são regulados pela ANS?

A Lei nº 9.656/98, no artigo 35-E, determina que a ANS autorize reajuste tanto para os contratos individuais e familiares antigos (assinados antes do início da vigência da lei) como para […]

Informações úteis

O contrato coletivo é assinado entre operadoras de planos de assistência à saúde e empresas, entidades de classe, associações profissionais, sindicatos ou instituições de caráter profissional, classista ou setorial (pessoa jurídica), com o objetivo de atender a um grupo de pessoas com vínculos empregatícios ou associativos (funcionários, associados ou sindicalizados).

Quando o plano é contratado pelo empregador, é empresarial. Quando contratado por entidade de caráter profissional, classista ou setorial (sindicatos, associações profissionais, conselhos profissionais), o plano é coletivo por adesão

Na hora de firmar o contrato, a pessoa jurídica contratante pode optar pelas modalidades de preço pré ou pós-estabelecido. Os contratos com preço preestabelecido são aqueles em que o valor é definido anteriormente e sem alteração (salvo os reajustes) durante toda a vigência da apólice. Já nos contratos com preço pós-estabelecido, também conhecidos como administrados, o cliente segurado não sabe quanto irá pagar, pois vai depender dos custos.

As operadoras podem oferecer combinações diferentes de planos, como, por exemplo, plano ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial mais odontológico ou, ainda, plano hospitalar mais odontológico. Cabe à contratante escolher aquele que lhe é mais adequado e vantajoso.

As operadoras de planos de assistência à saúde podem oferecer planos com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Se a empresa não tem necessidade de que seus funcionários viajem para o exterior, não deve optar por essa última cobertura, pois, com ela, o preço pode ser consideravelmente maior e onerar bem mais o orçamento.

O plano referência deve abranger cobertura para as doenças relacionadas no rol de procedimentos médicos elaborado com base no CID-10 (Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde). O rol contempla em torno de três mil procedimentos médicos considerados obrigatórios em […]

Adaptação de contratos “antigos”

Por lei, a adaptação é facultativa. O beneficiário do seguro ou plano de saúde chamado antigo – contratado antes da Lei nº 9.656, que entrou em vigor em janeiro de 1999 – pode optar pela adaptação do seu contrato para o atual regime jurídico ou pela permanência no anterior, por prazo indeterminado.

A adaptação dos contratos não pode representar prejuízo ao beneficiário, principalmente em relação à contagem dos períodos de carência já cumpridos e aos prazos para atendimento de doenças preexistentes.

Nenhum contrato poderá ser adaptado por vontade apenas da operadora. Entretanto, se houver decisão do consumidor, a operadora é obrigada a adequar o contrato antigo às normas estabelecidas pela lei.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou a Resolução Normativa 254, de 5 de maio de 2011, que trata das regras para a adaptação e migração dos contratos “antigos”. Deve-se lembrar que não é permitida nova contagem de períodos de carência ou de cobertura parcial temporária na adaptação de um plano antigo à atual legislação, admitindo-se apenas que as carências e coberturas parciais temporárias já em curso sejam contadas até o final.

A decisão de adaptar o contrato “antigo” para a legislação atual do setor é exclusivamente do beneficiário. Em outras palavras, a operadora não pode obrigá-lo ou constrangê-lo.

Para você comparar melhor e fazer sua opção pelo contrato mais vantajoso, verifique:

• o passo a passo de todo o processo;
• os itens que devem ser analisados no contrato atual; e
• os itens que a proposta enviada pela operadora deve apresentar.

 

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Planos novos

Dentre várias coberturas que foram incluídas pela lei específica do setor, e conforme o plano contratado, vale destacar:

• Não há limites de dias de internação em CTI, […]