Tudo Sobre Seguro Saúde

Passo 1 – Verifique se você tem direito à portabilidade de carências.  Podem solicitar a mudança todos os clientes de planos individuais ou familiares e coletivos por adesão com permanência de dois anos, pelo menos, no plano anterior. Esse prazo cai para um ano de contrato, a partir da segunda troca, mas sobe para três anos para portadores de doenças ou lesões preexistentes.

Passo 2 – Consulte o Guia ANS de Planos de Saúde para identificar planos de saúde compatíveis com o seu, observando a portabilidade de carências.

Passo 3 – Dirija-se à operadora do plano de saúde escolhido levando com você o relatório de planos em tipo compatível (que pode ser impresso no final da consulta ao Guia ANS) e solicite a proposta de adesão.

Passo 4 – Apresente os seguintes documentos na data da assinatura da proposta de adesão: cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos e de um documento que assegure a permanência por pelo menos dois anos no plano de origem ou por pelo menos três anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças e lesões preexistentes; ou, ainda, por pelo menos um ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cópia do contrato assinado ou da proposta de adesão, declaração da operadora do plano de origem ou outro documento); e cópia do comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante, se o plano de destino for do tipo coletivo por adesão.

Passo 5 – Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que deverá ser dada em até 20 dias após a assinatura da proposta de adesão.

Passo 6 – Se a operadora do plano de destino não responder no prazo acima, é possível considerar que tenha aceitado a proposta com portabilidade de carências. Nesse caso, é recomendável que você faça novo contato com a operadora para confirmar a aceitação e solicitar da carteirinha do plano.

Passo 7 – O contrato do plano de destino entra em vigor dez dias após o aceite da operadora, tanto no caso do Passo 5 quanto no do Passo 6.

Passo 8 – A operadora do plano de destino entrará em contato com a operadora do plano de origem e com o beneficiário para confirmar a data de início de vigência do contrato, tratada no Passo 7.

Passo 9 – Recomenda-se que, ao final do processo, você entre em contato com a operadora do plano de origem para informar que exerceu a portabilidade de carências, apontando a data de início da vigência do documento, a qual será a mesma do encerramento do contrato do plano de origem. Fonte: ANS

Atenção

• Solicite a portabilidade de carências para trocar de plano no período de quatro meses – entre o primeiro dia útil do mês de aniversário do contrato e os 120 dias posteriores.
• Para a troca, escolha um plano cuja faixa de preço permita encontrar valor igual ou inferior à mensalidade do plano de origem, tomando por base a data da assinatura da proposta de adesão (Guia ANS).
• Na sua escolha, automaticamente estarão descartados planos cancelados ou com comercialização suspensa.

Escolha seu plano

Defina suas características e necessidades e encontre opções para trocar de plano de saúde no Guia ANS.

Quem tem direito à portabilidade especial de carências?

Os critérios da portabilidade especial têm certa flexibilidade. A troca de plano não está associada ao mês do aniversário do contrato e não há exigência de permanência mínima (nesse caso pode haver cobrança de períodos de carência não cumpridos). Pode ser exercida não apenas pelos beneficiários de planos individuais/familiares e coletivos por adesão mas também pelos beneficiários de planos coletivos empresariais. Ainda, não depende de o consumidor estar rigorosamente em dia com o pagamento das mensalidades, exigindo-se a comprovação do pagamento de apenas quatro mensalidades num período de seis meses, o qual geralmente é fixado pela ANS como relativo aos seis meses anteriores à adoção da Resolução Operacional que adota a portabilidade especial. Em contrapartida, o beneficiário precisa escolher um tipo de plano compatível e com faixa de preços igual ou inferior ao plano que possui.

Por outro lado, independentemente do tipo de plano de saúde e da data da assinatura do contrato, se você está em uma das hipóteses listadas a seguir, tem direito à portabilidade especial:

• Beneficiário de plano de saúde de operadora que teve registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de liquidação extrajudicial ou cuja transferência compulsória dos clientes para outra operadora tenha sido frustrada. Em todas essas situações, a troca de plano com direito à portabilidade especial de carências deve ser feita no prazo de 60 dias, podendo ser prorrogado pela ANS (o que tem ocorrido com frequência), a contar da publicação da Resolução Operacional específica.
• Dependente em um plano de saúde cujo titular tenha morrido: a troca de plano com portabilidade especial de carências tem prazo de 60 dias contados da data do falecimento.
• Ex-dependente em um plano de saúde devido à perda de vínculo de dependência com o beneficiário titular: o direito de portabilidade especial de carências pode ser exercido no prazo de 60 dias, a contar do término desse vínculo.
• Empregados demitidos sem justa causa ou aposentados, incluindo seus dependentes, têm direito à portabilidade especial de carências durante o período em que lhes seja garantida a permanência no plano de saúde da empresa na qual trabalhavam. Esse direito deve ser exercido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no intervalo de 60 dias antes de terminar o período de manutenção da condição de beneficiário do empregado demitido ou aposentado e seus dependentes.

A portabilidade extraordinária de carências seguirá as regras que a ANS definir, caso a caso, conforme Resolução Operacional. Como a portabilidade extraordinária só se dá em casos excepcionais, geralmente quando a ANS observa a persistência de uma grande massa de beneficiários numa operadora que já passou por sucessivos períodos de portabilidade especial, costuma adotar critérios mais flexíveis do que os escolhidos para esse tipo de portabilidade. Na maioria das vezes, a agência permite a mobilidade, independente da compatibilidade do tipo de plano e do nivelamento da faixa de preço.

Quando tem início a validade do meu seguro?

Os seguros e planos novos, contratados depois que a Lei nº 9.656 entrou em vigor, em 1º de janeiro de 1999, têm uniformidade nas regras que determinam quando começam a ter eficácia, ou seja, o início da vigência.

O contrato tem duração mínima de um ano, a partir da data da assinatura:

• Da proposta de adesão nos seguros e planos coletivos; ou
• Do contrato individual; ou
• Do pagamento de qualquer valor (taxa de adesão, mensalidade ou qualquer nome que se dê a qualquer valor cobrado).

Das três alternativas, vale a que ocorrer em primeiro lugar.

O início da vigência do seu contrato, contudo, não elimina a obrigatoriedade do cumprimento dos prazos de carência que foram estabelecidos.

Desde abril de 2009, os beneficiários de seguros ou planos de saúde individuais e familiares que assinaram contrato depois de janeiro de 1999 podem trocar de operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior.

Saiba mais sobre a Portabilidade de carências.

Quando eu posso começar a usar os serviços do plano?

Passadas 24 horas da assinatura do contrato, no máximo, você já tem direito, a depender do tipo de plano, a alguns ou a todos os atendimentos de urgência e emergência. Devem ser observados, porém, os prazos de carência determinados em cada tipo de plano.

Vale destacar que situações de urgência são aquelas em que é necessária assistência médico-hospitalar, em razão da ocorrência de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez. Emergência é conceito associado a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

O acidente pessoal se caracteriza quando ocorrem danos à integridade física do beneficiário do plano ou do segurado, independentemente de sua vontade, sem estarem relacionados a problemas de saúde, como acidentes de carro, quedas e inalação de gases tóxicos, entre outras causas.

Gestação tubária, eclampsia e aborto são considerados complicações do processo gestacional, tendo cobertura do plano ou seguro de saúde 24h depois do início da vigência do contrato.

Os casos de emergência só podem ser diagnosticados por médico, comprovando que a vida do paciente corre risco.

Todos os atendimentos para urgência e emergência vão variar conforme a cobertura prevista no plano.

Atendimentos de urgência e emergência após 24h do início da vigência do plano

Plano Ambulatorial

Os procedimentos serão realizados apenas em ambulatórios. Mesmo que o beneficiário esteja cumprindo o prazo de carência, ele terá assistência ambulatorial. Esta, no entanto, ficará limitada às primeiras 12 horas, como previsto nesse tipo de plano, e desde que o quadro de saúde do paciente não evolua para internação ou para necessidade de procedimentos exclusivamente hospitalares.

Após 12 horas sem que o paciente tenha alta, a operadora é responsável por sua remoção para uma unidade do SUS com recursos para continuar o tratamento. A participação da operadora só termina quando o paciente é registrado na unidade do SUS.

A remoção do paciente só pode ser autorizada por médico e tem que ser feita por ambulância equipada com os recursos de atendimento necessários para garantir a manutenção da vida.

No caso de o paciente ou de seus familiares optarem pela permanência no hospital em que o segurado está sendo atendido ambulatorialmente, ou ainda, decidirem pela transferência do segurado para um estabelecimento particular, as despesas hospitalares não terão cobertura do plano.

Na hipótese de a remoção do paciente representar risco de morte, os procedimentos para permanência do segurado terão que ser feitos pelo próprio hospital e pelos responsáveis pelo segurado (parentes e familiares, entre outros).

A seguradora não tem responsabilidade sobre esses procedimentos e não está obrigada a assumir nenhum tipo de ônus.

Plano Hospitalar sem obstetrícia

Nos casos de urgência decorrentes de acidente pessoal, depois de 24 horas do início da vigência do plano, o beneficiário tem direito à assistência integral no hospital, sem restrições.

Já nas situações de emergência que ocorrerem 24h depois do início da vigência do plano, portanto durante o período de carência, que é de 180 dias, o atendimento será feito em ambulatório.

Para ter direito à assistência hospitalar integral, o beneficiário do plano tem que cumprir todos os prazos de carência.

Plano Hospitalar com obstetrícia

Os planos desse segmento garantem as mesmas condições de cobertura para urgências e emergências que o plano hospitalar sem obstetrícia.

A diferença é que a mulher grávida com problemas durante a gestação pode ser assistida mesmo que não tenha cumprido o prazo de 180 dias de carência para internações e de 300 dias de carência para parto a termo. O atendimento será caracterizado como complicação do processo gestacional e, como tal, um caso de urgência.

Plano Odontológico

Quem tiver contratado esse plano e passar por uma situação de urgência ou emergência de caráter odontológico 24 horas depois do início da sua vigência tem assistência garantida. Entre os procedimentos cobertos, nesse caso, estão hemorragia bucal, drenagens de abscessos, curativos, imobilização dentária, recimentação de prótese, tratamento de alveolite e colagem de fragmentos dentários.

Plano Referência

Depois de 24 horas do início da vigência do contrato, o plano referência garante a cobertura integral – ambulatorial e hospitalar – para urgência e emergência, sem qualquer tipo de restrição.

Só haverá limitação para os casos de doenças ou lesões preexistentes quando o prazo de cobertura parcial temporária for de 24 meses. Mesmo assim, o atendimento poderá ser integral para quem optou por pagar um valor adicional à mensalidade, no chamado agravo.

Atendimentos de emergência em psiquiatria

O atendimento de emergência nessa especialidade segue as mesmas regras das demais situações, sempre de acordo com o plano contratado e as carências previstas.

As operadoras, contudo, são obrigadas a atender às emergências psiquiátricas que possam colocar em risco a vida do paciente ou provocar danos físicos a ele ou a outras pessoas, antes de cumprido o período de 180 dias de carência.

São definidas como emergência psiquiátrica as situações de ameaça ou tentativa de suicídio, autoagressão e que provocam danos morais e patrimoniais expressivos.

Atendimento de urgência e emergência devido à doença ou lesão preexistente

Quando o paciente ainda não tiver cumprido a cobertura parcial temporária de 24 meses, prevista para esse tipo de cobertura, e precisar de atendimento de urgência ou emergência, decorrente da doença ou lesão preexistente que possui, poderá ser assistido em ambulatório. O atendimento é limitado às primeiras 12 horas.

Eu preciso pedir autorização à operadora do plano para um caso de urgência ou emergência?

A operadora está proibida de causar qualquer tipo de constrangimento ou dificuldade para atender ao beneficiário do plano, ainda que ele não tenha cumprido o período de carência. É comum o prestador de serviço entrar em contato com a operadora para verificar a elegibilidade do paciente (se ele efetivamente é cliente da operadora e se o seu plano cobre o procedimento). Nos casos de urgência e emergência, o prestador deve entrar em contato com a operadora prontamente, e a resposta da operadora ao prestador deve ser imediata.

Reembolso

A operadora também é responsável pelo reembolso de despesas que você tiver numa situação dessas, por não conseguir utilizar os serviços oferecidos por ela, devido à impossibilidade de chegar a um prestador credenciado num momento de urgência (desde que você esteja dentro da área de atuação do plano) ou mesmo devido à falta de leito, equipamentos quebrados e inexistência de médico especialista para o caso, por exemplo.

O valor do reembolso será limitado à cobertura contratual (se seu plano é ambulatorial, não haverá reembolso para internação, por exemplo). O pagamento será feito no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação e dos comprovantes de gastos. O valor deverá ser, no mínimo, igual ao que a operadora teria que pagar ao prestador de serviços de sua rede própria ou credenciada para o seu plano.

Pagamento antecipado

A exigência de emissão de cheque-caução é ilegal.

Você não deve emitir cheque-caução ou fazer um depósito para ser atendido em casos de emergência e urgência, em hospitais, prontos-socorros, ambulatórios da rede própria ou credenciada da operadora.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que o prestador de serviços médico-hospitalares que condicionar o atendimento a um depósito ou cheque-caução poderá ser incriminado judicialmente. As denúncias feitas à agência fiscalizadora são encaminhadas ao Ministério Público.

O seguro ou plano de saúde é renovado automaticamente?

Sim. A renovação automática do contrato é garantida por lei. Além disso, são proibidas a cobrança de qualquer taxa no ato de renovação e exigências para recontagem de carência.

A operadora pode rescindir o meu contrato?

Os contratos individuais ou familiares, novos ou antigos, em princípio, são por tempo indeterminado. Mas, na prática, você vai encontrar no contrato referência a um determinado período de vigência, que pode ser de um a dois anos.

Em geral, há uma cláusula que prevê prorrogação por tempo indeterminado quando nenhuma das partes – o titular do plano e a operadora – se manifestar contra a continuidade do contrato.

Entretanto, existem situações previstas em lei que podem levar à suspensão ou perda do contrato, que têm que constar expressamente no texto do instrumento contratual.

São apenas duas as situações previstas em lei que podem interferir na manutenção do contrato.

A primeira delas, nos contratos individuais ou familiares, é a falta de pagamento pontual por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do período de um ano. A impontualidade ou a inadimplência podem ser punidas com a suspensão da cobertura do seguro ou plano de saúde até o pagamento ser normalizado ou com a rescisão do contrato, mas em ambos os casos a operadora terá que comunicar a decisão ao beneficiário com antecedência de dez dias, isto é, no 50º dia de impontualidade ou inadimplência, para dar tempo ao beneficiário de resolver o problema e não ficar sem o plano ou seguro.

Na hipótese de a operadora não avisar que vai suspender ou rescindir o contrato por impontualidade ou inadimplência, este não poderá ser suspenso nem rompido, por determinação da lei, que garante a oportunidade de o beneficiário reverter a situação e não perder o seguro ou plano.

Se acontecer de o contrato ser suspenso ou rescindido sem aviso prévio, o beneficiário deve denunciar a operadora à agência reguladora pelo Disque-ANS: 0800-701-9656.

A operadora tem o direito de romper o contrato quando constatar fraude por parte do beneficiário. Uma das causas mais frequentes de ruptura é a omissão proposital de doenças ou lesões preexistentes, caso em que a operadora precisará de autorização da ANS para rescindir o contrato.

Nos contratos coletivos existe a possibilidade de a operadora realizar a rescisão  sem que a outra parte concorde.

O beneficiário pode pedir rescisão do plano?

Supondo que você tenha encontrado um seguro ou plano com mais atrativos que o seu atual, que responda melhor às suas necessidades de saúde e capacidade financeira, já é possível fazer a troca sem ter que cumprir novamente os períodos de carência.

O beneficiário pode pedir a transferência de plano para outra operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas na anterior.

Leia mais em Portabilidade de carências.

A operadora pode negar atendimento a beneficiário inadimplente?

O atendimento não pode ser negado sem a prévia notificação do consumidor, com a oportunidade de regularizar sua situação no prazo de dez dias, de modo a evitar a acumulação de 60 dias de atraso. O Artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/88 (Lei dos Planos de Saúde) proíbe a suspensão do atendimento ou a rescisão do contrato antes de decorridos 60 dias de inadimplência.

No 61º dia de atraso, o contrato é automaticamente rescindido, não cabendo à seguradora mais nenhuma responsabilidade em relação ao segurado.

A exceção se dá quando o beneficiário inadimplente se encontra internado, hipótese em que o seu contrato não pode ser suspenso ou rescindido.

Exemplo

Caso o cliente já estivesse em tratamento antes e continuasse a precisar de cuidados médicos em internação ao completar o 61º dia de inadimplência, a seguradora não poderia interromper o atendimento.

Quando eu posso começar a usar o meu plano?

Para utilizar o seu plano ou seguro de saúde individual ou familiar você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação do plano ou seguro.

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.

Por lei, os prazos máximos de carência são:

• Urgência e emergência – 24 horas;
• Parto a termo, ou seja, a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias;
• Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias;
• Doenças ou lesões preexistentes – a operadora pode impor uma cobertura parcial temporária por até 24 meses.

Existe prazo para o beneficiário marcar consultas ou exames?

Sim. As operadoras de planos de saúde devem garantir aos beneficiários a marcação de consultas, exames e cirurgias nos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para consultas básicas – clínica médica, ginecologia, obstetrícia, pediatria e cirurgia geral –, o prazo máximo é de sete dias úteis. O dobro, ou seja, 14 dias úteis, é o prazo máximo para outras especialidades médicas.

Já o prazo para marcar consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fisioterapia é de dez dias úteis. Procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas, ou seja, as que são previamente agendadas, têm prazo máximo de 21 dias úteis. Os serviços de diagnósticos por laboratório de análises clínicas têm prazo máximo de agendamento de três dias. Já os demais serviços de diagnóstico e terapia possuem prazo de dez dias úteis. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos imediatamente.

Confira os prazos máximos que a ANS definiu para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde, de acordo com cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Atenção

• Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos no seu contrato.
• Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede do plano na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
• Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da sua rede.
• Se você não conseguir marcar consulta ou receber atendimento dentro dos prazos determinados pela ANS, depois de ter contatado médicos e estabelecimentos de saúde credenciados, procure a operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa de atendimento. É recomendável que você peça o número do protocolo desse contato com a operadora para comprovar que recorreu a ela. Caso a operadora não apresente uma solução, você deverá denunciá-la à ANS, tendo em mãos o número do protocolo.

Veja como entrar em contato com a Central de Atendimento da ANS:

• Telefone: 0800 701 9656.
• Internet:http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor. No site da ANS você encontrará um formulário para preencher.
• Você também pode apresentar a sua denúncia por carta ou pessoalmente. Veja aqui os endereços da ANS:http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecos.

Como eu utilizo a rede credenciada do plano de saúde?

Dependendo da sua necessidade, os procedimentos variam. A primeira iniciativa é solicitar à operadora o livro que relaciona hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde credenciados.

Para alguns procedimentos médicos, pode ser necessário solicitar autorização da operadora, dependendo do que estiver previsto no seu contrato. Saiba que, depois de autorizados, todos os custos deverão estar cobertos, de acordo com as características do seu contrato.

As operadoras de planos de saúde podem mudar a oferta da rede. No caso de rede hospitalar, pode inclusive haver redução desta, desde que com autorização prévia da ANS e após ter sido feito um comunicado aos consumidores.

Para utilização dos serviços, saiba quais são os procedimentos que você deve ter:

Consultas médicas

Telefone para o consultório do médico que selecionou na relação fornecida pela operadora, marcando a consulta. No dia e hora marcados, você deverá apresentar a carteirinha do plano ou seguro de saúde. Caso não possa comparecer, avise com antecedência para liberar o horário para outro cliente.

Exames

Os exames têm que ser solicitados pelo médico, com justificativa da investigação para o diagnóstico. Para os exames por imagem você tem que agendar a realização num laboratório ou clínica, onde também apresentará a carteirinha do seguro ou plano.

No entanto, alguns exames mais complexos podem precisar de autorização da operadora, dependendo do que dispuser o contrato. Entre estes, geralmente estão incluídos: radioterapia e quimioterapia, angiografia e arteriografia, cintilografia, eletrocardiografia dinâmica – holter, estudo hemodinâmico, tomografia computadorizada, litotripsias (explosões de pedras nos rins com a utilização de raio laser), ultrassonografia com doppler, ressonância magnética, eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, etc.

Para fazer tais exames você deve enviar para a operadora o pedido do médico, com a justificativa da sua realização. A autorização pode ser encaminhada para você ou diretamente para a clínica que você indicou, dependendo do que dispuser o contrato.

Em geral, os pedidos de exame têm validade de 30 dias para realização, a partir da data do pedido médico.

A regulamentação de planos e seguros de saúde proíbe a limitação de exames destinados a investigar e auxiliar o diagnóstico. Também não podem ser negados procedimentos e tratamentos médicos necessários ao restabelecimento do paciente. E não pode ser negada a cobertura do exame exclusivamente pelo fato de o médico ou cirurgião dentista solicitante não ser credenciado à operadora. O controle das autorizações tem o objetivo de evitar desperdícios e encarecer demasiadamente os planos e seguros, com repasse dos custos para os beneficiários no reajuste das mensalidades.

Internação hospitalar

A internação pode depender de solicitação por um médico quando for eletiva (cirurgia programada), mas pode ser feita diretamente num hospital credenciado, em casos de emergência, quando há risco de morte do paciente.

A internação eletiva precisa ser justificada pelo médico na solicitação  encaminhada para autorização da operadora. Dependendo do fluxo adotado pela operadora, o hospital também pode enviar o pedido, mas o processo de liberação costuma ser mais lento.

Esse tipo de internação, em geral, é feito para parto a termo ou outras cirurgias que não são urgentes. Por isso, é recomendável providenciar a autorização com pelo menos uma semana de antecedência e entrar em contato com o hospital.

Evite deixar para a última hora o envio do pedido de autorização, para prevenir uma eventual solicitação de mais esclarecimentos por parte da operadora sobre a cirurgia.

Já as internações em casos de emergência e os atendimentos de urgência não precisam de autorização. Os hospitais credenciados são obrigados a atender e medicar o paciente.

Passado o problema que motivou a internação e com o paciente recuperado da crise, havendo necessidade de tratamentos complementares, poderá ser requerido um pedido de autorização para o restabelecimento total.

Como é o procedimento para o reembolso de despesas médicas?

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede própria, credenciada ou referenciada se contratou um plano ou seguro saúde que preveja essa cobertura.

O seguro permite a livre escolha do segurado, possibilitando que você recorra a um médico ou hospital do seu interesse. Você paga a conta e depois solicita o reembolso à seguradora. O valor da indenização será de acordo com o limite fixado na tabela da seguradora, que deve obrigatoriamente constar no contrato.

Geralmente, o reembolso não cobre todos os gastos efetuados. Essa é uma razão importante para você se informar com a seguradora sobre qual será o valor a ser restituído para um determinado procedimento médico.

Envie a documentação para o endereço fornecido pela seguradora, por meio de correspondência registrada, com aviso de recebimento (AR). Os documentos devem ser originais.

A análise de todos os processos de reembolso é feita por um consultor técnico das seguradoras. Quando os valores são muito superiores à média paga, a seguradora costuma encaminhar o processo para uma auditoria interna.

Procedimentos que eventualmente sejam inadequados para tratar de um caso específico de um paciente também serão analisados por médico contratado pela seguradora.

Compete a esse médico, fundamentalmente, verificar se o tratamento realizado foi adequado para o caso específico analisado. É um cuidado que os administradores de seguro saúde adotam, em benefício de toda a coletividade que firma contrato com eles.

Para evitar demora da restituição do que você pagou, procure saber quais os documentos exigidos para cada procedimento. Os mais comuns são:

Consultas médicas

Recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:

• Nome do beneficiário;
• Data do atendimento;
• Valor cobrado, em números e por extenso;
• Nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal;
• CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
• CRM e especialidade do médico;
• Assinatura do médico; e
• Descrição do serviço prestado.

Exames de laboratório e por imagens

Recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:

• Nome do beneficiário;
• Data do atendimento;
• Valor cobrado (em números e por extenso);
• CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames; e
• Listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados.

Fisioterapia, radioterapia e outras terapias

Recibo do médico ou nota fiscal da clínica ou hospital, com as seguintes informações:

• Nome do beneficiário;
• Valor cobrado, em números e por extenso;
• Nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço;
• CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
• CRM, Crefito ou CRP dos profissionais da área de saúde;
• Assinatura do profissional;
• Número de sessões de tratamento; e
• Relatório assinado pelo profissional responsável, com o CRM, Crefito ou CRP, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.

Honorários médicos

Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares.

Recibo do médico ou nota fiscal do hospital ou clínica, informando:

• Nome do beneficiário;
• Data do atendimento;
• Valor cobrado (em números e por extenso);
• Assinatura do profissional da área médica;
• CRM e especialidade do médico;
• CPF ou CNPJ do profissional ou do hospital ou clínica onde foi feito o atendimento. As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional;
• Nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital;
• Relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; tempo de existência da doença; e
• Cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.

Despesas hospitalares

Nota fiscal contendo:

• CNPJ;
• Nome e endereço completos do hospital ou clínica;
• Período de internação ou data do atendimento;
• Discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
• Descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos; e

Relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.

Serviço de ambulância

Nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:

• Nome do beneficiário;
• Valor cobrado, em números e por extenso;
• Nome, CNPJ e endereço completos da empresa;
• Total de quilômetros rodados;
• Assinatura do profissional;
• Hospital ou endereço de origem e hospital de destino;
• Tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI); e
• Relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, justificando a necessidade de remoção.

Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede se contratou um seguro saúde em que essa cobertura seja prevista.

A carteirinha do plano tem prazo de validade?

Nos planos individuais ou familiares, a carteirinha não costuma ser renovada, a não ser quando há extravio ou danos que a inutilizem. Se isso acontecer, é só você solicitar a emissão de uma segunda via.

Quando você receber a carteirinha, confira se os seus dados pessoais e informações sobre o tipo de plano e número de inscrição estão corretos. O cuidado é importante, porque esta será sempre solicitada quando você for utilizar os serviços do plano ou seguro.

A carteirinha, junto com um documento de identidade, é suficiente para você ser atendido, não podendo ser exigida no ato do atendimento a comprovação de pagamento da mensalidade. Os prestadores de serviços médicos e hospitalares têm acesso eletrônico ou por telefone à operadora para confirmarem todas as informações que julgarem necessárias.

Já nos planos ou seguros empresariais, a carteirinha costuma ter validade, dependendo do contrato. O prazo é para evitar a utilização por funcionários que foram desligados da companhia ou que se aposentaram, além da necessidade da inclusão de novos empregados e dependentes.

Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos e aposentados?

Os benefícios para trabalhadores aposentados e demitidos sem justa causa que tenham contribuído para o custeio dos planos coletivos empresariais a que estiveram vinculados estão previstos nos Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. Atualmente, são regulamentados pela Resolução Normativa 279, de 24 de novembro de 2011.

O intuito é manter o ex-funcionário como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que este gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do plano ou seguro de saúde. O período pelo qual se pode manter a condição de beneficiário varia de acordo com a situação, podendo ser por prazo indeterminado, no caso de aposentado que contribuiu para o custeio dos planos coletivos empresariais.

Note que você tem direito a manter a condição de beneficiário da operadora, mas não necessariamente de ser vinculado ao mesmo plano. O empregador pode escolher entre manter você no mesmo plano dos empregados ativos ou em outro plano, contratado exclusivamente para aposentados e demitidos sem justa causa.

Caso você seja mantido no mesmo plano, se aplicarão a você as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho. O valor da sua mensalidade deve ser igual ao valor do custo por faixa etária em que você se enquadrava quando estava empregado.

Caso você seja incluído num outro plano, este deverá ter a mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano ao qual você era vinculado quando estava empregado. Contudo, poderão existir condições diferenciadas de reajuste, preço e faixa etária.

Note, também, que você terá direito às mesmas segmentações assistenciais e à mesma rede assistencial de que usufruía, mas não necessariamente irá poder pagar o mesmo valor que o empregador e você pagavam juntos. De qualquer forma, você tem o direito de saber, no ato da contratação do plano pelo seu empregador, o valor correspondente ao seu custo por faixa etária e também de conhecer a tabela de preços que será aplicada caso você venha a usufruir do benefício como aposentado ou como demitido sem justa causa.

Quais são as condições para aposentados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS). O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano por tempo indeterminado, enquanto seu último empregador mantiver contrato com a operadora. Seus dependentes que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem. Se o aposentado tiver contribuído por menos de dez anos, terá direito a um ano de permanência para cada ano de contribuição. Por exemplo, o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao aposentado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto o aposentado não receber essa informação do empregador. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte, sendo responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e irá administrar o grupo de aposentados.

O aposentado perde o direito ao benefício se expirar o tempo relativo a esse direito (no caso de aposentados que contribuíram por menos de dez anos); pela admissão em novo emprego (que possibilite ao aposentado ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o aposentado poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos individuais/familiares. Também é possível para o aposentado exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício, observando as especificidades previstas no Artigo 7º “C” da Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

Quais são as condições para ex-empregados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS). O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Independente do tempo de contribuição, o demitido sem justa causa tem direito ao benefício por, no mínimo, seis meses. Para ter direito ao benefício por até 24 meses, o demitido sem justa causa precisa ter acumulado tempo de contribuição, fazendo jus a  tal benefício por período de tempo de 1/3 (um terço) do tempo de contribuição, observado o limite máximo de 24 meses para dele usufruir.

Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora. É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da demissão, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os dependentes do demitido que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem, inclusive após a morte do titular.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao ex-empregado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto ex-empregado não receber essa informação do empregador.

O demitido sem justa causa perde o direito ao benefício se expirar o tempo relativo a esse direito; pela admissão em novo emprego (que possibilite ao demitido sem justa causa ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador. Nessa hipótese, o demitido sem justa causa poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos individuais/familiares. Também é possível o demitido sem justa causa exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício, observando as especificidades previstas no Artigo 7º “C” da Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

A operadora de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados.

Aposentados e demitidos sem justa causa podem permanecer no mesmo plano dos demais trabalhadores da empresa?

A ANS definiu que as empresas poderão manter os aposentados e demitidos sem justa causa no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles, sempre com as mesmas condições de cobertura e rede de atendimento do plano dos ativos.

Se a empresa preferir que todos façam parte do mesmo plano, o reajuste da mensalidade será o mesmo para empregados ativos, aposentados e demitidos sem justa causa. No caso de planos específicos, em separado, para aposentados e demitidos, o percentual de reajuste poderá ser diferenciado, porque tomará como base todos os planos de ex-empregados e aposentados da carteira da operadora.

Eu perco o meu plano ou seguro saúde se a operadora falir?

As empresas de assistência à saúde, independentemente do regime de constituição (administradora, autogestão, cooperativas médica e odontológica, filantropia, seguradora especializada na área, medicina de grupo e odontologia de grupo), não estão sujeitas diretamente ao regime de falência ou de insolvência civil.

Quando uma operadora apresenta problemas econômico-financeiros e/ou administrativos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adota determinadas medidas. Entre elas, a direção fiscal e a direção técnica, em que um representante nomeado pela agência reguladora verifica a real situação em que a operadora se encontra.

Durante esse período, a ANS avalia a capacidade financeira da operadora para quitar os seus débitos e, ao mesmo tempo, manter o atendimento aos beneficiários. No caso da direção fiscal, os bens dos administradores que passaram pela operadora nos últimos 12 meses ficam indisponíveis para garantir o atendimento integral à saúde de seus beneficiários.

No caso de a empresa não conseguir provar, durante o período de direção fiscal, que é capaz de resolver seus problemas financeiros sem prejudicar os beneficiários, a ANS pode optar pela liquidação extrajudicial da operadora, uma espécie de falência fora dos tribunais.

Antes de iniciar o processo de liquidação, a ANS pode determinar que a operadora aliene sua carteira, pode promover o leilão do cadastro de clientes ou, ainda, criar portabilidades especiais e extraordinárias, com o objetivo de viabilizar a realocação dos consumidores atingidos em carteiras de outras operadoras. Nos casos previstos na Lei nº 9.656/98, o liquidante extrajudicial nomeado pela ANS pode, com autorização da agência, pedir a decretação da falência ou insolvência civil da operadora. Somente o liquidante extrajudicial pode fazer tal pedido. Por isso se diz que as operadoras são relativamente excluídas dos regimes de falência e de insolvência civil, que podem ser provocados, como regra geral, por qualquer credor.

O que eu tenho que fazer para adaptar o meu plano antigo à nova legislação ou para migrar para um contrato novo?

Desde que entrou em vigor a Lei 9.656, em 1º de janeiro de 1999, quem tem um plano antigo pode optar pela permanência no contrato anterior por prazo indeterminado ou por um novo contrato, sob as regras da legislação específica.

A adaptação prevista na lei é facultativa para o consumidor. No caso de você estar interessado em adaptar o seu contrato antigo ao novo, solicite uma proposta à operadora para poder analisar as condições que serão oferecidas, e que serão baseadas na avaliação do risco que você representa com a ampliação das coberturas.

Os contratos novos, sob a regulação da nova legislação, oferecem uma cobertura mais abrangente e obrigatória, como câncer, AIDS, cirurgias cardíacas, hemodiálise, transplante de córnea e rim. Foram proibidas limitações para o número de diárias de internação hospitalar e UTI, número de sessões de fisioterapia, etc. Atendimentos como homeopatia, acupuntura, escleroterapia, psicoterapia, vasectomia, laqueadura de trompas e colocação de DIU, entre outros, também foram incluídos.

Compare o contrato antigo que você utiliza com a proposta do novo e verifique os pontos principais:

Reajustes

Os contratos antigos, individuais ou familiares, sem cláusula clara de um indicador para reajustar a mensalidade ou a extinção do que foi fixado, têm seguido o índice que a ANS determina para os contratos novos, à exceção de algumas grandes operadoras.

Essas empresas firmaram termos de compromisso com a agência e apresentam o percentual de reajuste que calcularam para ser autorizado. Os respectivos contratos, que são exceção, têm sido reajustados acima do índice da ANS.

Já os contratos coletivos empresariais ou por adesão não têm reajustes regulados pela agência. O cálculo é feito pelas operadoras, conforme costuma estar previsto no contrato.

Capacidade financeira

Você deve analisar a conveniência da adaptação frente ao seu orçamento doméstico. Compare os preços e reajustes, inclusive por faixa etária. Verifique se as novas condições cabem no seu orçamento, considerando as necessidades e características suas e de toda a família, como cobertura para pessoas acima de 60 anos e mulheres em idade fértil, etc. Saiba que a ANS definiu o percentual de 20,59% como limite de reajuste da mensalidade especificamente em função da adaptação de planos antigos.

Carência

Procure saber se haverá necessidade de cumprir novas carências para procedimentos que não eram cobertos pelo seu contrato antigo. Os atendimentos cobertos pelo seu plano atual já estão liberados de carência, e estas não podem ser exigidas novamente.

Histórico de saúde

Para decidir quanto à adaptação do seu contrato antigo para o novo, você deve considerar ainda seu histórico de doença e de sua família, se for o caso, para avaliar a necessidade ou não da ampliação das coberturas oferecidas.

No caso de você decidir aceitar a proposta de adaptação, Genebra Seguros recomenda guardar a cópia do contrato antigo.

Mas se você resolver manter o contrato atual, chamado de antigo, saiba que o seu relacionamento com a operadora está garantido pelo Código de Defesa do Consumidor.

Migração

Uma alternativa para ter as garantias da nova lei é a migração, que substitui o contrato antigo por um novo contrato com a mesma operadora.

Você pode pedir à operadora que lhe forneça, junto com a proposta de adaptação, outra de migração contratual. A operadora tem que atender à sua solicitação, porque esta é uma exigência obrigatória.

No entanto, a operadora pode escolher o plano que vai oferecer para migração. Por isso, é importante que você compare as cláusulas do seu contrato antigo com as novas cláusulas oferecidas.

A migração contratual pode ser feita a qualquer tempo, desde que entrou em vigor a Lei nº 9.656, em janeiro de 1999. A mensalidade seguirá o valor de mercado com que a operadora comercializa o plano.

Onde eu apresento uma reclamação de tratamento inadequado da operadora?

Todas as grandes operadoras têm serviço de ouvidoria e de atendimento ao beneficiário. Procure solucionar o problema com esses departamentos.

Esgotada essa alternativa, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site da agência (www.ans.gov.br) e exponha a situação. Você também pode recorrer a um órgão de defesa do consumidor e enviar a sua reclamação aos jornais para a seção “Carta dos Leitores”.

Tenha sempre em mãos uma cópia do contrato ou ficha de adesão e outros documentos que comprovem a relação entre beneficiário e operadora.

A ANS prevê penalidades para a operadora que adotar comportamentos irregulares, que vão de advertência, multa, suspensão do responsável do exercício do cargo, inabilitação (de temporária a permanente) para ocupar cargos no setor até cancelamento da autorização para funcionamento da empresa.

O aniversário do meu contrato coincide com a mudança de faixa etária. Eu vou ter dois aumentos na mensalidade?

Sim, porque embora os dois ocorram no mesmo momento, as razões para a incidência de cada um dos aumentos é diferente.

Cada vez que o beneficiário muda de faixa etária predefinida no contrato, é aplicado um percentual de reajuste. O aumento por faixa etária decorre da mudança do perfil médio de utilização dos serviços de saúde, que é calculado com base em análises estatísticas e matemáticas.

Em outras palavras, existem pesquisas que comprovam que, a partir de uma determinada idade, os consumidores utilizam mais os serviços de saúde. Dessa forma, os custos sobem, implicando aumento do valor a ser pago por esses serviços.

As regras para o reajuste por faixa etária levam em conta a data em que o contrato foi assinado e valem para planos e seguros individuais e coletivos.

O reajuste é aplicado na idade inicial de cada faixa e pode ocorrer pela mudança da idade do titular ou dos dependentes do plano ou seguro.

As faixas e os percentuais devem estar previstos no contrato, em aditivo ou em tabela anexada ao contrato.

Já o reajuste anual do valor da mensalidade, nos contratos individuais e familiares novos, segue o percentual determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Os contratos antigos, assinados antes que a Lei nº 9.656 entrasse em vigor, no dia 1º de janeiro de 1999, são reajustados a cada ano, de acordo com o índice previsto no documento.

Por que os contratos antigos não são regulados pela ANS?

A Lei nº 9.656/98, no artigo 35-E, determina que a ANS autorize reajuste tanto para os contratos individuais e familiares antigos (assinados antes do início da vigência da lei) como para os assinados depois de 1º de janeiro de 1999 (contratos novos).

Desde agosto de 2003, no entanto, essa determinação legal está suspensa, por ter sido considerada inconstitucional em liminar do Supremo Tribunal Federal (STF).

Depois dessa decisão, que ainda depende de julgamento definitivo do STF, a ANS estabeleceu que, no caso de a regra de reajuste prevista no contrato não ser clara, ou não existir, o reajuste anual deverá estar limitado ao máximo estipulado pela agência reguladora.

A ANS também determinou que os contratos antigos de algumas operadoras podem ser reajustados pelo índice previsto nos termos de compromisso firmados entre a agência e essas operadoras, sendo necessária autorização prévia para a sua aplicação às mensalidades.

Eu tenho 53 anos e problemas de visão (miopia e astigmatismo). Gostaria de saber se, com as novas regras dos planos e seguros de saúde, eu tenho direito à cirurgia refratária. Meu seguro é ambulatorial e hospitalar, contratado desde 2003.

Você tem, sim, direito a esse tipo de cirurgia, porque seu plano foi contratado depois que entrou em vigor a Lei 9.656, em 1º de janeiro de 1999.

Se você já tinha conhecimento desse problema antes de assinar o contrato e relatou na declaração de saúde, pode ter entrado na exigência de cobertura parcial temporária. Lesões ou doenças preexistentes acarretam a suspensão de parte da cobertura dos procedimentos diretamente relacionados à doença ou lesão (procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias) pelo período de até 24 meses.

Como você assinou seu contrato há mais de dois anos e depois de janeiro de 1999, não se preocupe. Pode, sim, fazer sua cirurgia.

Procure o especialista de sua confiança, credenciado pela operadora ou de sua livre escolha, caso seu contrato preveja essa possibilidade, e marque seus exames.

Eu tenho um plano de saúde pela empresa em que trabalho. Gostaria de saber se o meu plano cobre a cirurgia que preciso fazer para a catarata congênita que tenho. Estou com 25 anos de idade.

Toda doença e lesão de que a pessoa tenha conhecimento antes de assinar o contrato com o plano de saúde é considerada doença preexistente.

Nos planos individuais / familiares, nos planos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários e nos planos coletivos por adesão, o tempo de cobertura parcial temporária para tratamento de doenças preexistentes é de 24 meses, ou seja, dois anos.

Nesse caso, a lei prevê que durante esse período o consumidor não tenha acesso a procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionados com a doença ou lesão preexistente. Após esse intervalo de tempo, a cobertura passa a ser integral. Se você for beneficiário de um plano coletivo empresarial com 30 ou mais participantes e pediu seu ingresso no plano em até 30 dias após a assinatura do contrato entre seu empregador e a operadora ou após a sua admissão na empresa, a operadora tem a obrigação de lhe dar o atendimento, sem impor cobertura parcial temporária.

Minha mãe idosa contratou um plano de saúde e, depois de alguns meses, teve de ser internada com problema de angina. No hospital da rede conveniada, após exames, disseram que ela deveria permanecer internada, pois corria risco de infarto. Pedida a internação, a operadora negou alegando doença cardíaca preexistente. Minha mãe, entretanto, não tinha histórico dessa doença, apenas pressão alta. O que eu posso fazer?

Todas as operadoras têm o serviço de atendimento ao consumidor, e a maioria delas conta com ouvidoria. Tente apresentar a situação a esses departamentos. Esgotada essa alternativa, fale com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pelo telefone 0800-701-9656 e exponha a situação. A agência vai entrar em contato com a sua operadora e dar a ela um prazo de cinco dias úteis para lhe garantir o atendimento. Se mesmo assim o atendimento for negado, a ANS abrirá um processo administrativo para apurar se a recusa da operadora foi indevida. Constatado o erro, a ANS aplicará uma multa.

Deve-se notar que, na declaração de saúde, preenchida no momento da contratação, o consumidor do plano ou seguro deve mencionar todas as doenças e lesões que lhe afligem e de que tenha conhecimento, sendo, portanto, no caso, obrigatória a revelação da hipertensão arterial, que é doença crônica. Esse é um cuidado fundamental na contratação de qualquer seguro ou plano de saúde. É preciso ver também a carência para as consultas, exames, terapias e cirurgias.

Clique aqui e saiba mais sobre:

• O preenchimento da Declaração de saúde
• Como funciona a carência no seguro e nos planos de saúde?
• Portabilidade de carências

Eu sou obrigado a adaptar o meu seguro saúde à nova lei?

Não. A adaptação é facultativa e pode ser feita a qualquer tempo. Você também pode fazer a migração para um plano completamente novo.

Para ajudar na sua decisão, peça à seguradora uma proposta. Verifique as coberturas oferecidas e a relação custo / benefício frente ao contrato que você tem.

Não se trata apenas de comparar os novos valores a serem pagos mensalmente, mas sim todas as coberturas a que você tem direito no plano atual com aquelas a que terá direito no novo plano.

Vale lembrar que os planos novos, amparados pela Lei nº 9.656, em vigor desde 1º janeiro de 1999, incluem várias coberturas que anteriormente não eram oferecidas.

Quais são as condições para adaptar ou migrar de um plano “antigo” para a Lei de Planos de Saúde?

A ANS definiu diretrizes de adaptação e migração de planos de saúde individuais e familiares “antigos” (contratos assinados até 1º de janeiro de 1999) à legislação atual do setor. Se você estiver interessado, leia aqui a Resolução Normativa da ANS nº 254, que entrou em vigor no dia 4 de agosto de 2011.

O teto para aumento do valor da mensalidade dos contratos individuais / familiares e coletivos por adesão antigos, devido à adaptação, é de 20,59%. O processo de adaptação será feito por meio de aditivo ao contrato existente.

Antes de efetivar a adaptação, a operadora deve apresentar para o beneficiário uma proposta com informações sobre o ajuste no preço da mensalidade com a ampliação dos serviços de assistência médico-hospitalar (coberturas).

Os planos adaptados terão direito às garantias fornecidas pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), como regras de reajuste, coberturas mínimas obrigatórias e portabilidade de carências, entre outros avanços que a legislação trouxe.

A migração dos contratos “antigos” para a legislação atual, por sua vez, consiste na celebração de um novo contrato de plano de saúde na mesma operadora, de acordo com a ANS.

A agência reguladora recomenda que o consumidor utilize o Guia de Planos de Saúde, disponível no site da ANS, para conferir as opções de planos compatíveis.

Benefícios

• Acesso ao rol de procedimentos e eventos em saúde e às suas atualizações;
• Proibição de nova contagem dos períodos de carência;
• Limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao percentual autorizado pela ANS;
• Limitação dos reajustes por faixa etária até os 59 anos (Estatuto do Idoso); e
• Mobilidade com portabilidade de carências e cobertura parcial temporária já cumpridas.

Adaptação de contratos “antigos”

Por lei, a adaptação é facultativa. O beneficiário do seguro ou plano de saúde chamado antigo – contratado antes da Lei nº 9.656, que entrou em vigor em janeiro de 1999 – pode optar pela adaptação do seu contrato para o atual regime jurídico ou pela permanência no anterior, por prazo indeterminado.

A adaptação dos contratos não pode representar prejuízo ao beneficiário, principalmente em relação à contagem dos períodos de carência já cumpridos e aos prazos para atendimento de doenças preexistentes.

Nenhum contrato poderá ser adaptado por vontade apenas da operadora. Entretanto, se houver decisão do consumidor, a operadora é obrigada a adequar o contrato antigo às normas estabelecidas pela lei.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou a Resolução Normativa 254, de 5 de maio de 2011, que trata das regras para a adaptação e migração dos contratos “antigos”. Deve-se lembrar que não é permitida nova contagem de períodos de carência ou de cobertura parcial temporária na adaptação de um plano antigo à atual legislação, admitindo-se apenas que as carências e coberturas parciais temporárias já em curso sejam contadas até o final.

A decisão de adaptar o contrato “antigo” para a legislação atual do setor é exclusivamente do beneficiário. Em outras palavras, a operadora não pode obrigá-lo ou constrangê-lo.

Para você comparar melhor e fazer sua opção pelo contrato mais vantajoso, verifique:

• o passo a passo de todo o processo;
• os itens que devem ser analisados no contrato atual; e
• os itens que a proposta enviada pela operadora deve apresentar.

Planos novos

Dentre várias coberturas que foram incluídas pela lei específica do setor, e conforme o plano contratado, vale destacar:

• Não há limites de dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia e outros, com exceção dos transtornos psiquiátricos sob o regime da Lei nº 9.656/98;
• As operadoras são obrigadas a aceitar pessoas com doenças preexistentes ou congênitas. Nesse caso, o beneficiário deverá cumprir uma cobertura parcial temporária de 24 meses ou pagar um valor adicional à mensalidade do plano ou seguro;
• A cirurgia refrativa para quem depende de óculos ou lentes, com grau de miopia igual ou superior a sete graus, é obrigatória;
• Também são obrigatórias cirurgias para tratamento de obesidade mórbida, quando satisfeitas as diretrizes médicas;
• É obrigatório o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocada por alcoolismo ou dependência química. Também está incluída cobertura para lesões causadas por tentativas de homicídio;
• Devem ser cobertos transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, com captação, transporte e preservação dos órgãos, além de acompanhamento clínico no pós-operatório.

Escolha do plano ou seguro

Para quem não tem a possibilidade de aderir a um plano empresarial, as opções são os planos individuais ou familiares e os coletivos por adesão.

Porém, se você trabalha numa empresa que oferece esse benefício, considere a possibilidade de  aderir, porque o valor da mensalidade costuma ser mais baixo  do que no caso de um contrato individual. Atualmente, as seguradoras especializadas em saúde não estão comercializando contratos individuais.

Basicamente, os planos e seguros se dividem em ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e referência, o mais completo de todos.

Analise as vantagens e desvantagens de cada plano ou seguro, conforme a sua necessidade, para não contratar coberturas que você não vai utilizar.

Faça uma boa pesquisa de preços, converse com seus familiares e amigos, peça uma indicação a seu médico e contate um corretor de seguros que tenha conhecimento da área de saúde privada. Avalie com atenção os serviços oferecidos, prazos de carência, o número de hospitais, médicos e laboratórios credenciados e a rede própria da operadora, se for o caso.

Mais do que analisar o custo e o benefício de cada plano ou seguro, procure saber sobre a solidez da operadora. Você encontra informações no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Procure avaliar o Índice de Desempenho em Saúde Suplementar (IDSS) calculado pela ANS para todas as operadoras.

Nem sempre um plano ou seguro de saúde com coberturas abrangentes para consultas médicas, exames e hospitais é o melhor para você e sua família. A modalidade completa costuma ser mais indicada para quem tem idade superior a 50 anos ou filhos com menos de 15 anos de idade.

Se você e seu cônjuge tiverem menos de 50 anos de idade e seus filhos, mais de 15 anos, provavelmente vão gastar menos com consultas que o valor da mensalidade do plano ou do seguro completo. Faça as contas e verifique o que será mais vantajoso:  arcar com os custos de consultas esporádicas ou do plano.

O mais importante, em todos os casos, é contratar o plano ou seguro com cobertura hospitalar. Este garante procedimentos de alto custo, como internações, cirurgias e UTI. São serviços caros que podem desequilibrar qualquer orçamento e até toda a família.

Os planos e seguros hospitalares podem custar até metade dos completos. Por isso, avalie bem suas necessidades.

Leia com muita atenção a proposta do plano ou seguro que escolher, antes de assinar o contrato. Peça à operadora uma cópia da declaração de saúde e guarde-a junto com o contrato, mais folhetos de divulgação, propagandas, enfim, tudo o que ser referir ao produto que contratou.

Viagens para o exterior

Quando for viajar para fora do Brasil e já tiver um plano ou seguro de saúde, informe-se com a operadora sobre a possibilidade de estender o benefício para o exterior.

Fique atento a todas as cláusulas do contrato: nem sempre a cobertura internacional será a mesma que você tem no Brasil.

Se o dinheiro estiver curto e não der para fazer um seguro ou plano de saúde completo, converse com o médico da sua família ou com o seu corretor para saber quais são as coberturas necessárias para o destino da viagem. Escolha as prioridades.

Não faça escolhas sem antes se informar bem sobre a operadora, pois nem sempre é fácil exigir seus direitos em outro país, tendo como garantia apenas o plano ou seguro feito por uma empresa desconhecida.

Exija que o contrato seja escrito no seu idioma e com uma versão em inglês (no caso de precisar de atendimento durante a viagem e a apresentação do contrato se fizer necessária). Leia todas as cláusulas com atenção. Verifique as localidades cobertas, o preço, as condições gerais e o prazo de vigência.

Durante a viagem, leve sempre com você toda a documentação necessária para recorrer ao seguro ou plano de saúde, se precisar, além dos endereços e telefones para localizar a operadora ou seus representantes.

Geralmente, os seguros e planos de saúde para viagens ao exterior funcionam pelo sistema de reembolso. Por isso, guarde com cuidado toda a comprovação de gastos com eventuais consultas e tratamentos.

Seguro internacional

Pela lei, apenas duas situações permitem a contratação de um seguro estrangeiro:

• se a cobertura não existir no Brasil; e
• no caso de viagem, para uma cobertura de risco no exterior.

Depois que a Lei dos Planos de Saúde entrou em vigor, somente empresas brasileiras com autorização de funcionamento concedida pela ANS podem fornecer planos de saúde, o que torna ilegal a oferta, no Brasil, de cobertura por empresas estrangeiras. Quem já tinha seguro internacional antes da vigência da lei pode mantê-lo.

A multa para quem comercializa seguros internacionais de saúde no Brasil, sem autorização da ANS, é de R$ 10 mil por dia, mas não existe punição para o comprador.

Além dos riscos da falta de legalidade desses contratos, a sua renovação não é automática, geralmente. Na hipótese de o segurado passar a representar um risco maior, não há nada que impeça a seguradora estrangeira de recusar a renovação do contrato. Esse é um risco elevado para quem tem 60 anos de idade ou mais.

Lembretes

• O Estatuto do Idoso, criado pela Lei nº 10.741, de 2003, proibiu o reajuste dos planos e seguros de saúde por faixa etária para os beneficiários com mais de 60 anos de idade.

• A variação entre a primeira e a última faixa etária pode ser de, no máximo, 500%, ou seis vezes o valor da primeira.

• A proibição não atinge todos os contratos. Garante apenas os que foram assinados ou adaptados depois de 1º de janeiro de 2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso.

• Quem está com o pagamento da mensalidade atrasado só pode ser penalizado com a suspensão dos serviços cobertos pelo plano ou seguro passados 60 dias de inadimplência, não consecutivos, durante o período de um ano. Mesmo assim, a suspensão só pode ser feita quando a operadora avisar ao beneficiário sobre o atraso do pagamento no 50º dia de inadimplência.

• No caso de a rede hospitalar credenciada ou própria da seguradora não dispor de leito na modalidade contratada pelo beneficiário, a sua acomodação tem que ser feita em um padrão superior sem cobrança adicional.

. As operadoras podem solicitar à Agência Nacional de Saúde Suplementar, em casos excepcionais, autorização para reduzir a rede própria ou credenciada de prestadores de serviços hospitalares. Mas o pedido não será aceito se houver prejuízos, principalmente qualitativos, para os beneficiários.

. Quando a operadora descredenciar um prestador médico ou hospitalar, deverá substituí-lo por outro equivalente e comunicar aos beneficiários e à ANS, com 30 dias de antecedência.

. É bom saber que, se o descredenciamento ocorrer durante o período de internação hospitalar de um beneficiário de seus planos ou seguros, a operadora é obrigada a pagar as despesas até a alta do paciente.

. Se a solicitação para se desligar da rede partir do prestador, e havendo beneficiário internado, a operadora terá que se responsabilizar pela manutenção e pelo pagamento da internação hospitalar.

.Se o descredenciamento for causado por infrações do hospital ou clínica às normas sanitárias, a operadora deve providenciar a transferência imediata do beneficiário para outro estabelecimento, sendo responsável pelo custo. .

. Caso você tenha problemas com o atendimento de sua operadora de plano ou seguro de saúde, procure a ANS em um de seus endereços, ou entre em contato pelo site www.ans.gov.br. Outra opção é o Disque-ANS (0800-701-9656). Você também pode recorrer a um órgão de defesa do consumidor. Tenha sempre em mãos uma cópia do contrato ou ficha de adesão e outros documentos que comprovem a relação entre beneficiário e operadora.