Saúde Empresarial

Empresas ou associações profissionais e entidades de caráter profissional, classista ou setorial podem optar por planos ou apólices de seguro para seus funcionários, associados ou inscritos, com ou sem seus respectivos grupos familiares (quanto aos grupos familiares, somente se assim estiver previsto no contrato), por meio de contratos coletivos empresariais ou por adesão.

Veja as características dos dois tipos de contratos coletivos:

Empresariais – prestam assistência à saúde da população que possui vínculo empregatício ou estatutário com a pessoa jurídica que contratou o plano.

Por adesão – são contratados por pessoas jurídicas, de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. Mais de 1,4 mil operadoras oferecem atendimento de assistência privada à saúde, com o serviço de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais da área, além de hospitais, laboratórios e clínicas. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que os planos coletivos respondem por cerca de 80% do total de planos de saúde do país.

Contrato de assistência privada à saúde

O contrato pode ser por vínculo empregatício no setor privado ou público e também associativo a pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (quanto aos grupos familiares, desde que previsto no contrato). A inclusão de dependentes pode ser por adesão automática, na data da contratação ou no ato da vinculação dos beneficiários/titulares.

Possui regras específicas que definem o período de carência, a abrangência dos serviços e as condições de permanência no plano de funcionários aposentados e demitidos sem justa causa.

O contrato pode ser personalizado, de acordo com as necessidades da organização demandante. A empresa pode optar, por exemplo, por coberturas diferenciadas por cargos, pode escolher uma abrangência nacional ou regional, ou ainda, adotar coparticipação dos empregados no pagamento das mensalidades, entre outras possibilidades de contratação.

Para averiguar diferentes modalidades de plano e aquela que melhor traduz as necessidades da empresa, a sugestão é que esta pesquise no mercado cada tipo oferecido e os contratos que regulam essas possibilidades de escolha. Isso começa com a solicitação de orçamentos sem compromisso às operadoras de planos de assistência à saúde. Geralmente, devem ser apresentados os seguintes documentos:

• Relação de todos os beneficiários (funcionários, dependentes e agregados) do plano, com as respectivas idades;
• Lista do quadro de pessoal da empresa, com a distribuição dos funcionários por município de residência ou trabalho; e
• Discriminação dos pontos que devem constar na apólice, como tipo de acomodação hospitalar para cada funcionário, valores de reembolso de acordo com a renda média de cada empregado, no caso de seguro saúde, etc. É recomendável que a empresa informe as condições oferecidas pelo plano atual, esclarecendo quais devem ser mantidas, eliminadas ou aperfeiçoadas.

Antes de fechar o contrato com a operadora, a empresa precisa verificar as suas condições econômico-financeiras, se está devidamente regularizada e o grau de satisfação de seus clientes. Para isso, deve buscar informações na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), recorrendo ao site da instituição (www.ans.gov.br) ou ao Disque-ANS: 0800-701-9656.

Quem pode participar de um plano coletivo empresarial?

Para fazer parte de um seguro ou plano coletivo empresarial é necessário que a pessoa tenha vínculo empregatício ou seja servidor público em empresas ou órgãos de governo que contratam planos de saúde para seus funcionários. Também podem ser beneficiários os demitidos, os aposentados, os sócios, os administradores, os trabalhadores temporários, os menores aprendizes e os estagiários.

No caso do seguro ou plano coletivo por adesão, o futuro beneficiário precisa estar vinculado a uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais e entidades de classe; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado, entre outras de características semelhantes.

Os familiares dos beneficiários / titulares dos planos empresariais ou por adesão podem participar, desde que possuam até o terceiro grau de parentesco consanguíneo e até o segundo grau de parentesco por afinidade, ou sejam cônjuges ou companheiros (as), se assim estiver previsto no contrato.

Os planos coletivos de saúde exigem carência?

Depende. A flexibilidade dos planos coletivos empresariais está diretamente relacionada com o número de participantes.

Planos empresariais

Em organizações com 30 participantes ou mais, na assinatura do contrato entre a empresa empregadora e a operadora do plano de assistência à saúde, o beneficiário tem até 30 dias para ingressar no plano com isenção de carência e sem precisar se submeter, no caso de doenças ou lesões preexistentes, à cobertura parcial temporária – CPT ou ao agravo (acréscimo no valor da mensalidade).

Já os novos funcionários e seus dependentes têm condições idênticas às dos beneficiários iniciais, desde que ingressem no plano no período de 30 dias, a contar de sua admissão na empresa.

Se o ingresso no plano ocorrer depois desses períodos, nas duas situações, a operadora poderá exigir o cumprimento dos prazos de carência e de cobertura parcial temporária. Para consultas, exames, internações e cirurgias, o prazo máximo permitido pela lei é de 180 dias, enquanto para partos a termo, 300 dias. Prazos de carência, cobertura parcial temporária e agravo também podem ser exigidos em planos empresariais com 29 ou menos participantes.

Planos por adesão

Nos planos coletivos por adesão, o beneficiário que ingressa no plano em até 30 dias da assinatura do contrato com a operadora está isento do cumprimento dos prazos de carência. Nos casos de doenças ou lesões preexistentes, poderá ser adotada cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária. A cada aniversário do contrato com a operadora será possível o ingresso de novos beneficiários sem o cumprimento de carência. Isso será possível desde que a proposta de adesão seja formalizada em até 30 dias e os interessados peçam sua vinculação no prazo de 30 dias, a contar da data de aniversário do contrato.

Qual a diferença entre plano de saúde e seguro de saúde?

Para efeito de registro e de fiscalização pela ANS, não existe diferença entre plano de saúde e seguro saúde. Na prática, porém, há grande diferença: o seguro saúde sempre possibilita o reembolso das despesas médico-hospitalares e odontológicas, enquanto no plano de saúde, em geral, o direito ao reembolso costuma ser excepcional. Se a empresa deseja que seus funcionários tenham liberdade de escolha de profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios, o seguro é o mais indicado.

No seguro saúde, as coberturas são contratadas segundo o pagamento do que se denomina “prêmio”, que é a mensalidade. A par do direito ao reembolso, o seguro saúde prevê o acesso do consumidor a uma rede de prestadores de serviços de saúde. É diante destes que a seguradora suporta os custos financeiros do tratamento do consumidor: a chamada “rede referenciada”.

Embora o seguro saúde permita a livre escolha, é importante avaliar se o valor de reembolso contratado é muito abaixo do preço dos serviços privados médico-hospitalares e odontológicos que se pretende usar. Se este for o caso, a opção por planos de saúde em geral é mais vantajosa do que o seguro saúde, porque o atendimento exclusivo na rede referenciada não exige participação financeira do consumidor, salvo nos casos de coparticipação em franquia, nos quais o consumidor assume parte do valor do tratamento.

Já o plano de saúde em geral dá direito ao consumidor de ter assistência médica, hospitalar e odontológica exclusivamente na rede própria e/ou credenciada da operadora, exceto em casos de urgência e emergência especificamente previstos em lei. Os planos de saúde são regulados e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS define sete modalidades de operadoras: as cooperativas médicas, as cooperativas odontológicas, as instituições filantrópicas, as de autogestão (patrocinadas e não patrocinadas), as empresas ou entidades de medicina de grupo, as de odontologia de grupo e as seguradoras especializadas em saúde. Além dessas modalidades de operadoras, existem as administradoras de benefícios, que são uma espécie de entidade regulada que, a rigor, não se caracteriza como operadora, porque não pode operar planos, mas apenas intermediar a relação entre uma operadora e uma pessoa jurídica contratante.

Quais são as características do seguro saúde empresarial?

Até 2001, as seguradoras que trabalhavam com seguro saúde eram reguladas e fiscalizadas pela Superintendência de Seguros Privados (Susep). Daquele ano em diante foram equiparadas às operadoras de planos de assistência à saúde e passaram a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS. Precisam ser especializadas em seguro saúde e não podem trabalhar com outros produtos.

Além de oferecer livre escolha dos prestadores de serviços – médicos, dentistas, clínicas especializadas, laboratórios e hospitais –, as seguradoras que trabalham exclusivamente com saúde colocam à disposição dos beneficiários uma rede referenciada. As despesas contratualmente cobertas, realizadas por esses prestadores de serviços, são reembolsadas ao segurado, mediante a apresentação de nota fiscal ou recibo, ou diretamente à rede referenciada, em nome e por conta do segurado.

O que é uma rede referenciada?

É o conjunto de profissionais (pessoas físicas ou jurídicas) e de estabelecimentos de saúde (clínicas, hospitais e laboratórios) próprios, credenciados ou referenciados, que oferece atendimento aos beneficiários e dependentes de seguro ou plano de saúde.

No caso dos planos de saúde em geral, normalmente o atendimento é feito pela rede credenciada perante as operadoras.

Já no seguro saúde, a rede referenciada é uma opção do segurado, dispensando o reembolso de despesas médico-hospitalares. O segurado, contudo, tem o direito de livre escolha do prestador de serviços fora da rede referenciada, com a garantia de reembolso das despesas que fizer, dentro dos limites contratados.

Quais são as vantagens do contrato coletivo de saúde?

O contrato coletivo de saúde tem características diferentes do produto individual, favorecendo redução do custo da mensalidade pelo maior número de membros, em função da diluição do risco entre os participantes.

É um contrato que oferece várias possibilidades de cobertura e condições de atendimento à saúde, de acordo com as necessidades de cada empresa ou instituição. Dependendo do número de integrantes e da forma de custeio do plano, a formulação dos contratos coletivos é diferenciada. Poderão ser oferecidas maiores vantagens, como ausência de carências e eliminação da cobertura parcial temporária, etc.

No caso de empresas com filiais em outras cidades e estados, é vantajoso concentrar a totalidade de seus funcionários em uma operadora com atuação nacional. Dado o volume de beneficiários, operadoras com esse perfil têm condições de reduzir os custos do plano de saúde em comparação ao de outras regionais.

Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos e aposentados?

As regras de manutenção dos planos de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa que contribuíam com pagamento de parcela da mensalidade do plano contratado pela empresa em que trabalhavam estão previstas nos Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 279, de 24 de novembro de 2011.

A continuidade do benefício para ambos só é garantida por lei no caso de contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a atual legislação que regula o setor, ou para os planos que foram a ela adaptados.

Durante o período de manutenção do plano, o aposentado ou demitido poderá migrar para um plano individual da mesma operadora, se ela o comercializar, ou exercer a mobilidade com portabilidade de carências para planos individuais ou coletivos por adesão de qualquer operadora, observando os requisitos específicos previstos na Resolução Normativa 279, de 2011, e na Resolução Normativa 186, de 14 de janeiro de 2009.

Quais são as condições para aposentados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS).

O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Para ter direito ao benefício por tempo indeterminado, o aposentado precisa ter contribuído por mais de dez anos para o custeio de planos coletivos empresariais. Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano, ou de planos de uma mesma operadora.

É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da aposentadoria, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem conservar o plano por tempo indeterminado, enquanto seu último empregador mantiver contrato com a operadora. Seus dependentes que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem.

Se o aposentado tiver contribuído por menos de dez anos, terá direito a um ano de permanência para cada ano de contribuição. Por exemplo, o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao aposentado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto o aposentado não receber essa informação do empregador. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte, sendo responsáveis pelo pagamento integral das mensalidades. A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e irá administrar o grupo de aposentados.

O aposentado perde o direito ao benefício nos seguintes casos:

• Se expirar o tempo relativo a esse direito (no caso de aposentados que contribuíram por menos de dez anos);
• Pela admissão em novo emprego (que possibilite ao aposentado ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou

Pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o aposentado poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar esse tipo de plano, ou exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício.

Quais são as condições para ex-empregados manterem o plano de saúde?

A primeira condição é ter sido vinculado a um plano coletivo empresarial contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A segunda condição é contribuir para o custeio do seu próprio benefício, ou seja, pagar parte da mensalidade devida pela cobertura do próprio consumidor. Não importa o valor da participação, mas é indispensável que esta seja sobre o valor da mensalidade. Também dá direito ao benefício o “pagamento fixo mensal realizado pelo consumidor, adicionalmente ao plano disponibilizado decorrente de vínculo empregatício e sem a sua participação, com a finalidade de acessar rede assistencial diferenciada, atendimento hospitalar em acomodação individual ou livre escolha de prestadores, entre outros” (Súmula 8 da ANS).

O pagamento de parte do valor de cada procedimento coberto, a título de franquia ou de coparticipação, por seu caráter esporádico, não dá direito ao benefício. Também não dá direito ao benefício o pagamento, feito pelo consumidor, apenas das mensalidades devidas pelas coberturas de seus dependentes.

A terceira condição é cumprir o tempo de contribuição exigido pela legislação. Independente do tempo de contribuição, o demitido sem justa causa tem direito ao benefício por, no mínimo, seis meses. Para ter direito ao benefício por até 24 meses, o demitido sem justa causa precisa ter acumulado tempo de contribuição, fazendo jus a tal benefício por período de tempo de 1/3 (um terço) do tempo de contribuição, observado o limite máximo de 24 meses para dele usufruir. Não é necessária a participação no custeio de um mesmo plano ou de planos de uma mesma operadora.

É necessária a participação em planos coletivos empresariais contratados sob a vigência da Lei nº 9.656/98, a menos que se trate de plano coletivo empresarial antigo adaptado a essa lei ou de migração de plano antigo para plano já sujeito a tal legislação. Nesse último caso, excepcionalmente, o tempo de permanência anterior à Lei nº 9.656/98 também será contado. O tempo de contribuição em planos coletivos empresariais antigos também conta, desde que, no ato da demissão, o consumidor esteja vinculado a um plano desse tipo contratado na vigência da Lei nº 9.656/98.

A quarta condição é assumir o pagamento integral pelo seu próprio benefício e, se for o caso, pelos benefícios de seus dependentes.

Os dependentes do demitido que já figuravam como dependentes no plano coletivo empresarial, além de novo cônjuge e de novo filho, também podem permanecer no plano, se quiserem, inclusive após a morte do titular.

O direito de optar por esse benefício deve ser exercido no prazo de 30 dias, contado da data em que o empregador deu ciência ao ex-empregado sobre esse assunto, o que deve ser feito por meio de um documento escrito. Esse prazo de 30 dias não começa a correr enquanto ex-empregado não receber essa informação do empregador.

O demitido sem justa causa perde o direito ao benefício nos seguintes casos:

• Se expirar o tempo relativo a esse direito;
• Pela admissão em novo emprego (que possibilite ao demitido sem justa causa ingressar em plano coletivo empresarial ou por adesão); ou

Pelo cancelamento do plano coletivo empresarial por parte do empregador, hipótese em que o demitido sem justa causa poderá migrar para um plano individual/familiar da mesma operadora, se ela comercializar planos desse tipo. Também é possível para esse ex-funcionário exercer a mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária cumpridas, desde que o faça antes de perder o benefício.

A operadora de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados.

Aposentados e demitidos sem justa causa podem permanecer no mesmo plano dos demais trabalhadores da empresa?

A ANS definiu que as empresas poderão manter os aposentados e demitidos sem justa causa no mesmo plano dos ativos ou fazer uma contratação exclusiva para eles, sempre com as mesmas condições de cobertura e rede de atendimento do plano dos ativos.

Se a empresa preferir que todos façam parte do mesmo plano, o reajuste da mensalidade será o mesmo para empregados ativos, aposentados e demitidos sem justa causa. No caso de planos específicos, em separado, para aposentados e demitidos, o percentual de reajuste poderá ser diferenciado, porque tomará como base todos os planos de ex-empregados e aposentados da carteira da operadora.

Qual é o tratamento dado ao funcionário que se aposenta e continua trabalhando na empresa?

Neste caso, será mantida a sua condição de beneficiário aposentado, ou seja, ele assume a totalidade do pagamento das mensalidades. No momento em que ele se desligar da empresa, poderá exercer seu direito à manutenção do benefício, como aposentado.

Aposentados e demitidos sem justa causa podem trocar de operadora?

A mobilidade com portabilidade de carências e de cobertura parcial temporária já cumpridas é assegurada aos aposentados e demitidos sem justa causa.

Assim, o aposentado ou demitido sem justa causa poderá exercer a mobilidade com portabilidade para plano individual ou coletivo por adesão, sem necessidade de se submeter ao prazo de permanência exigido para o exercício da portabilidade em geral, podendo ser exercida por quem esteja cumprindo carências ou cobertura parcial temporária, desde que:

1. Esteja em dia com o pagamento das mensalidades junto à operadora de origem;
2. Escolha um plano de destino de tipo compatível com o plano de origem – ou seja, só pode se mover de plano sem internação para plano sem internação, ou de plano hospitalar sem obstetrícia para plano sem internação ou para plano hospitalar sem obstetrícia, tendo liberdade na mobilidade para qualquer tipo de plano se o plano de origem for hospitalar com obstetrícia;
3. Escolha um plano de destino em faixa de preço igual ou inferior ao plano de origem; e
4. Escolha um plano que não esteja registrado na ANS como “cancelado” nem como “ativo com comercialização suspensa”.

A portabilidade deve ser exercida no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente, ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário como aposentado ou demitido sem justa causa. Caso o aposentado ou demitido sem justa causa esteja cumprindo carências ou sob cobertura parcial temporária, o período restante será cumprido perante a operadora de destino.

Como escolher a cobertura que melhor se encaixa ao orçamento da empresa?

A cobertura de assistência à saúde privada reúne um conjunto de direitos do beneficiário do plano ou seguro (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos).

A variedade de combinações entre acomodação, rede referenciada, graus de reembolso e tipos de atendimento (exclusivamente hospitalar e ambulatorial / hospitalar) permite encontrar uma cobertura que se encaixe no orçamento da empresa.

Para conhecer exatamente a cobertura que o seu plano de saúde proporciona, fique atento aos seguintes itens:

• Época da contratação;
• Segmento de cobertura assistencial;
• Tipo de acesso à rede de serviços; e
• Cláusulas de carência, inclusive para urgência e emergência, de agravos e de cobertura parcial temporária, que diferenciam o atendimento para as doenças e lesões preexistentes.

Vale destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) proíbe a limitação da quantidade de exames que médicos ou dentistas podem solicitar. A agência adverte que essa conduta pode dificultar o acesso dos pacientes ao tratamento, além de restringir a atividade do profissional de saúde. Tal prática tem penalidade prevista no artigo 41 da Resolução Normativa 124/2006 da ANS.

Época da contratação

Dependendo da época em que seu plano de saúde foi contratado, ele é “antigo”, “novo” ou “adaptado”. Veja as diferenças:

Planos antigos

São os contratos assinados antes da Lei nº 9.656, de 1998, ou seja, antes de 2 de janeiro de 1999. Os prazos de carência, as coberturas em situações de urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as disposições contratuais, inclusive suas limitações.

Planos adaptados

São os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999, mas que foram adaptados às regras da legislação, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos “novos”.

Planos novos

São os que observam expressamente as determinações da Lei nº 9.656, de 1998. Tal lei, entre outros aspectos, ampliou e padronizou a cobertura assistencial obrigatória, sob o formato de um produto-referência que todas as operadoras devem oferecer, extinguiu a limitação de tempo de internação e o impedimento de ingresso no plano em razão de doença ou idade, além de ter fixado normas para os reajustes de mensalidades.

Coberturas por segmento

De acordo com a legislação, existem diferentes segmentos de cobertura em planos de saúde:

• Cobertura integral do plano referência
• Cobertura integral por segmento, sendo tais segmentos:
• Ambulatorial
• Hospitalar
• Hospitalar com obstetrícia e
• Odontológico

Plano Referência

Constitui o padrão de assistência médico-hospitalar, porque conjuga a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, com padrão de enfermaria (no caso de internação).

Esse tipo de plano não faz qualquer limitação para os atendimentos de urgência e emergência após 24h da contratação, mesmo que o beneficiário esteja cumprindo prazo de carência, enquanto os demais restringem a cobertura após 24h somente aos casos de acidente pessoal e de complicação do processo gestacional. Ainda, pode ser imposta para os outros casos de urgência e emergência uma carência de até 180 dias.

Não devem ser confundidas as carências com a cobertura parcial temporária, aplicável nos casos de doenças preexistentes (aquelas de que o consumidor tem ciência de ser portador no momento da assinatura do contrato), a qual pode ser imposta em qualquer plano, inclusive no plano referência.

O plano referência é a modalidade de plano de assistência à saúde mais completa e abrangente. A lei estabelece que a operadora especializada deve oferecer obrigatoriamente aos consumidores esse plano, que garante assistência nos segmentos Ambulatorial, Hospitalar e Hospitalar com obstetrícia.

Por ser o mais completo, já que engloba os benefícios dos planos ambulatoriais e hospitalares, é também o mais caro. Além de consultas médicas, exames, partos e tratamentos, inclusive para doenças como câncer e AIDS, também oferecem acesso a cirurgias e alguns transplantes, desde que previstos no rol da ANS.

Coberturas

São aquelas relacionadas para o plano com cobertura ambulatorial somadas às previstas para o plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes da legislação e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Exclusões

Os planos ou seguros “novos” e “adaptados” têm procedimentos excluídos, conforme orientação da ANS.

Os contratos “antigos” definem as exclusões em suas cláusulas.

Plano Ambulatorial

Abrange apenas os atendimentos realizados em consultório (consultas) ou ambulatório (procedimentos ambulatoriais), definidos e listados no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, inclusive exames. O plano com cobertura ambulatorial não cobre internação hospitalar.

Coberturas

São aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para a cobertura ambulatorial, incluindo, entre outras:

• Consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas.
• Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado.
• Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório.
• Procedimentos ambulatoriais, inclusive cirurgias, mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação.
• Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório.
• Procedimentos considerados especiais, como por exemplo:
• Hemodiálise e diálise peritoneal;
• Quimioterapia ambulatorial;
• Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia, etc.);
• Hemoterapia ambulatorial; e
• Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Exclusões

• Internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem da internação, precisam de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.
• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica.
• Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio.
• Tratamentos e exames que demandem internação, como quimioterapia intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutrição enteral e parenteral; embolizações e radiologia intervencionista.

Plano Hospitalar

Compreende os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Esse plano não tem cobertura ambulatorial.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar (sem obstetrícia), incluindo, entre outras:

• Internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI / CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
• Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
• Exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença;
• Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia realizadas durante o período de internação;
• Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados;
• Remoção do paciente, quando comprovadamente necessário, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato;
• Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;
• Cirurgias, mesmo aquelas passíveis de realização em consultório, quando, por imperativo clínico, necessitem ser realizadas durante a internação hospitalar, como as cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial; e
• Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, como por exemplo:
• Hemodiálise e diálise peritoneal;
• Quimioterapia;
• Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
• Hemoterapia;
• Nutrição parenteral e enteral;
• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
• Embolizações e radiologia intervencionista;
• Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;
• Fisioterapia;
• Cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer; e
• Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e de córnea, exceto medicação de manutenção.

Exclusões:

• Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para obesidade mórbida).
• Tratamento em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
• Transplantes, à exceção de córnea e de rim e de alguns transplantes autólogos previstos no rol da ANS.
• Consultas ambulatoriais e domiciliares.
• Atendimento pré-natal e parto.
• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Plano Hospitalar com obstetrícia

Engloba os atendimentos realizados durante internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar, além das seguintes coberturas, entre outras:

• Procedimentos relativos ao pré-natal, inclusive consultas obstétricas de pré-natal, bem como exames relacionados, ainda que realizados em ambiente ambulatorial;
• Partos;
• Coberturas e benefícios para o recém-nascido:
• Atendimento ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto; e
• Inscrição assegurada do recém-nascido no plano, como dependente, isenta do cumprimento de carência, desde que seja realizada no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

Exclusões:

• Tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para obesidade mórbida).
• Tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitam de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
• Transplantes, à exceção de córnea e rim e de alguns transplantes autólogos previstos no rol da ANS.
• Consultas ambulatoriais e domiciliares.
• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Plano Odontológico

Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório, como exame clínico, radiológico, prevenção, dentística (odontologia estética), endodontia, periodontia e cirurgias orais menores ambulatoriais com anestesia local. O beneficiário tem direito a exames de radiologia, desde que realizados em consultório dentário. Também está coberto em atendimentos de urgência e emergência.

Coberturas:

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Odontológicos, incluindo, entre outras:

• Consultas e exames auxiliares ou complementares solicitados pelo odontólogo assistente;
• Procedimentos preventivos de dentística (odontologia estética) e endodontia; e
• Cirurgias orais menores, desde que realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral.

Exclusões:

Tratamento ortodôntico e demais não relacionados na cobertura obrigatória.

Abrangência geográfica

O termo cobertura também é utilizado para especificar a abrangência geográfica dentro da qual o beneficiário poderá ser atendido. A cobertura geográfica deve ser obrigatoriamente determinada no contrato.

Ela pode compreender um município (cobertura municipal), um conjunto específico de municípios (cobertura em grupo de municípios), um estado (cobertura estadual), um conjunto específico de estados (cobertura em grupo de estados) ou mesmo todo o país (cobertura nacional).

O contrato regional permite o uso apenas na região de residência do beneficiário, normalmente o estado onde se localiza a empresa. Se o funcionário estiver em outra localidade, não poderá utilizar o plano ou seguro saúde, mesmo em casos de emergência ou urgência, a menos que a empresa tenha contratado essa cobertura adicional.

Se a empresa atua em diversos estados do país, pode contratar em uma mesma apólice diversas regiões, discriminando quais funcionários utilizarão o seguro, em cada um desses locais.

Geralmente, o contrato regional costuma ser mais “barato” do que o contrato com abrangência nacional.

O contrato nacional cobre todo o território brasileiro. Se contratada a opção de livre escolha em plano com abrangência geográfica nacional, o beneficiário pode optar por ser atendido por qualquer médico ou hospital do país, não apenas em casos de urgência e emergência. A cobertura de âmbito nacional dá direito também a qualquer cirurgia ou tratamento eletivo.

Empresas com atuação e operações nacionais que tenham funcionários trabalhando em duas ou mais regiões, executivos com muitas viagens interestaduais, etc, podem necessitar dessa abrangência. A empresa pode, inclusive, contratar uma apólice com as abrangências regional e nacional para diferentes funcionários.

Tipos de acesso à rede de serviços

Determinados atendimentos aos beneficiários de planos de saúde possuem regras de acesso que devem estar claramente descritas no contrato. Estas constituem fatores de moderação na utilização dos serviços de saúde, reduzindo, portanto, o custo para as operadoras.

No caso dos beneficiários, quanto mais regras de acesso o plano tiver e quanto maior for a utilização dos serviços, maior será o pagamento que terá de fazer. Os fatores de moderação do uso são interessantes para pessoas jovens, cujo risco à saúde é relativamente baixo, o inverso ocorrendo com os idosos. Embora isso dependa da renda de cada um, quanto maior a idade, menor deve ser a demanda por planos com regras de acesso mais restritivas.

Mecanismos de regulação

São os meios e recursos administrativos ou financeiros previstos em normativo legal ou contratual que podem ser utilizados pelas operadoras para gerenciamento da prestação de ações e serviços de saúde.

Esses mecanismos têm a finalidade de controlar e regular a demanda ou a utilização pelos beneficiários dos serviços cobertos nos planos de saúde, com o objetivo de utilização racional dos serviços de assistência à saúde. Os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade devem ser informados de forma clara no contrato do plano de saúde.

As operadoras especializadas podem gerenciar a assistência prestada aos seus beneficiários, inclusive no momento da solicitação, quando houver a efetiva utilização dos serviços. Porém, essas ações não devem configurar fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde, não podem se constituir como infrações aos códigos de ética profissionais e é preciso que estejam previstas nos contratos celebrados, tanto com os beneficiários como com os prestadores de serviços de saúde.

Autorização prévia

Para determinados procedimentos, o beneficiário pode ser obrigado a solicitar um pedido de autorização prévia à operadora.

Coparticipação

É a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato e destinada a custear parte da realização de um determinado procedimento (consulta, exame ou internação). A coparticipação não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do consumidor, nem ser tão alta a ponto de impedir o acesso do beneficiário ao tratamento necessário. No caso de internação, a coparticipação não pode ser cobrada em forma de percentual, exceto nos tratamentos psiquiátricos.

Direcionamento ou referenciamento ou hierarquização de acesso

São mecanismos utilizados pelas operadoras, que permitem encaminhar o beneficiário a uma rede credenciada ou referenciada para realização de procedimentos (consultas, exames ou internações) previamente determinados. O direcionamento tem alcance mais restrito, sendo usado para canalizar a demanda por certos procedimentos, geralmente de alto custo, para prestadores de serviço com os quais a operadora tem acordos mais vantajosos. A hierarquização de acesso possui alcance amplo: é usada para racionalizar a demanda por procedimentos mais complexos, canalizando-a para a rede de atenção básica. Cabe a essa rede de atenção básica, se for o caso, encaminhar o paciente para níveis de atenção mais elevados. Dessa forma, o paciente não pode acessar os níveis de atenção mais elevados por si só, dependendo do encaminhamento pela rede de atenção básica.

Franquia

É o valor inicial da importância segurada, previamente estabelecido em contrato, pelo qual o beneficiário ou segurado fica responsável como segurador de si mesmo. A franquia não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento por parte do beneficiário ou inviabilizar seu acesso ao serviço de saúde. A diferença entre a coparticipação e a franquia é que a primeira é paga à operadora, enquanto a segunda é paga ao prestador de serviço de saúde.

Livre escolha de prestador de serviços de saúde

Direito do beneficiário, previsto em determinados contratos, no qual ele pode optar pelo atendimento de profissionais não credenciados e, ainda, receber da operadora o reembolso do valor pago pelo serviço, mesmo que em parte, de acordo com a tabela também prevista no contrato.

Porta de entrada

Procedimento de avaliação prévia do beneficiário, feita por um profissional da operadora. É sua responsabilidade encaminhar o beneficiário para o tratamento (médico, cirúrgico ou dental) necessário.

O que é carência?

É o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. A exigência de cumprimento de carência por parte da operadora deve estar obrigatoriamente expressa, de forma clara, no contrato.

Nos contratos coletivos e empresariais, dependendo do número de participantes e da forma de custeio do plano, existe tratamento diferenciado em relação à carência, podendo esta até ser abolida.

Os contratos empresariais que possuem 30 ou mais beneficiários não estão sujeitos à carência. É por isso que estes têm maior poder de negociação do que os contratos individuais ou coletivos empresariais com número menor de membros.

Quando existe a necessidade de cumprir as carências, os prazos máximos estabelecidos na Lei nº 9.656, de 1998, são:

• Urgência e emergência – 24 horas;
• Parto a termo, ou seja, a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias; e
• Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.

Compra de carência

Em uma nova contratação, o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário em outra operadora dependerá de negociação entre as partes, salvo os casos de portabilidade, disciplinados pela Resolução Normativa 186, de 2009, da ANS.

Portanto, se for oferecida a “compra de carência”, exija que a redução ou isenção esteja prevista em contrato ou aditivo contratual. Mas atenção: as “compras” de carência, em geral, não excluem a exigência da cobertura parcial temporária para as doenças e lesões preexistentes.

O que caracteriza, no contrato empresarial, doenças e lesões preexistentes?

Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas de que o consumidor ou seu responsável sabia ser portador na época da contratação do plano de saúde.

De acordo com o Artigo 11 da Lei nº 9.656, de 1998, é vedada a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos.

Contudo, para saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde.

Essa declaração é um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões das quais o beneficiário e seus dependentes sejam portadores, e de que tenham conhecimento no momento da contratação. Não são permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.

Além disso, o formulário de declaração de saúde deve ser redigido em linguagem simples, sem o uso de termos técnicos ou científicos pouco conhecidos. O beneficiário, se desejar, poderá ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou poderá optar por um profissional de sua livre escolha, arcando com os custos.

Em hipótese alguma o beneficiário deve aceitar que o vendedor / corretor preencha a declaração de saúde com informações diferentes daquelas que foram relatadas ou com dados inverídicos. Apenas o consumidor está autorizado a preencher a declaração de saúde, porque só ele conhece particularidades de sua vida e de seu estado físico.

Ninguém pode ser impedido de participar dos planos ou seguros em razão da idade ou da condição de portador de deficiência. A legislação exige que o consumidor, se perguntado, informe à operadora as doenças ou lesões preexistentes.

Há regras específicas para os participantes de planos coletivos, no que diz respeito às doenças e lesões preexistentes.

Declaração de saúde

Quando a operadora solicita o preenchimento da declaração de saúde, no ato de contratação, o consumidor é obrigado a informar doenças ou lesões preexistentes de que tenha conhecimento.

A omissão da informação poderá ser considerada fraude e acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.

Se for alegada fraude no preenchimento da declaração de saúde e o consumidor, ao ser comunicado, não concordar com isso, a operadora deverá encaminhar à ANS um pedido para julgamento administrativo da procedência da alegação.

Até o resultado do julgamento, a operadora não poderá suspender a assistência ao beneficiário, nem rescindir o contrato.

Caberá à operadora provar à ANS que o consumidor sabia ser portador da doença ou lesão preexistente no momento da contratação.

Se a fraude for reconhecida pela ANS, os gastos efetuados com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação pela operadora, serão de responsabilidade do beneficiário.

Perícia

Perícia é qualquer procedimento investigativo realizado por profissional das áreas médica ou odontológica com o intuito de constatar o estado físico e mental do consumidor.

A operadora poderá efetuar perícia ou solicitar qualquer tipo de exame no consumidor para verificar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes. Porém, após a realização da perícia ou qualquer tipo de exame, fica proibida a alegação posterior de doença preexistente.

Comprovada a doença ou lesão preexistente, a operadora pode impor ao consumidor a cobertura parcial temporária, ou dar a ele a opção do agravo:

Agravo

É um acréscimo ao valor da mensalidade do plano de saúde do portador de doença ou lesão preexistente. Esse acréscimo será proporcional à cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Neonatal e UTI Coronariana) e procedimentos de alta complexidade, assim previstos no rol da ANS, como é o caso de ressonâncias magnéticas e quimioterapias, todos diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente.

Para os consumidores que tenham feito a opção de agravo, sua cobertura médica será irrestrita, nos termos da legislação, após o término dos prazos de carência.

Cobertura parcial temporária

Caracteriza-se por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para cirurgias (tanto cirurgias ambulatoriais quanto internações cirúrgicas), leitos de alta tecnologia (UTI, UTI Coronariana e UTI Neonatal) e procedimentos de alta complexidade (assim definidos no rol da ANS, como é o caso de ressonâncias magnéticas e de quimioterapias), todos diretamente relacionadas às doenças e lesões preexistentes declaradas.

Os demais procedimentos para as doenças ou lesões preexistentes (consultas, diversos exames e terapias e internações clínicas, como, por exemplo, a indicada para tratamento de pneumonia) serão cobertos pela operadora, de acordo com a segmentação assistencial do plano, após o cumprimento dos prazos de carência. Após 24 meses da contratação, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato.

Nos documentos assinados a partir de 8 de maio de 2001, quando constatada doença ou lesão preexistente e houver opção pela cobertura parcial temporária, devem constar os procedimentos de alta complexidade suspensos por até 24 meses. Essas condições devem estar presentes no contrato ou termo aditivo de forma bem clara.

O beneficiário de um plano de saúde coletivo pode incluir dependentes?

Sim, desde que o contrato entre a operadora e a pessoa jurídica contratante preveja tal fato. Poderão ser incluídos no seguro parentes até o terceiro grau de parentesco consanguíneo (por exemplo, filho, neto e bisneto), até o segundo grau de parentesco por afinidade (por exemplo, enteado) e o cônjuge ou companheiro (tanto em relação heteroafetiva como em relação homoafetiva).

No caso de planos com cobertura para obstetrícia, é assegurada a inscrição de recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente. Há isenção do cumprimento de carências, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias desde o nascimento ou a adoção.

Filhos adotivos menores de 12 anos de idade têm inscrição assegurada com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular.

A ANS tornou obrigatório que todas as empresas de seguro e plano de saúde do país aceitem como dependentes parceiros de casais homossexuais estáveis (Súmula Normativa 12, de 4 de maio de 2010). A determinação se aplica aos planos e seguros contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656, em janeiro de 1999, ou aos contratos antigos adaptados à nova legislação.

O passo a passo para inclusão de dependentes é simples. É necessário que o beneficiário preencha o formulário (original) “Inclusão de Dependentes” e, em conjunto, apresente cópia dos documentos que comprovem a relação de dependência. São aceitos certidão de nascimento ou de casamento, declaração de união estável firmada em cartório, documento comprobatório da tutela ou guarda judicial, por exemplo.

Que procedimentos a operadora deve seguir quando decide mudar a rede credenciada?

A operadora deve informar alterações de inclusão à ANS, bem como a substituição  na rede de prestadores de serviço. No caso de redimensionamento da rede com retirada de prestador hospitalar, a alteração precisa ser autorizada pela ANS antes do aviso aos beneficiários.

Quando a operadora substituir um prestador hospitalar por outro, a comunicação deve ser feita com 30 dias de antecedência. É o prazo para a ANS analisar a equivalência dos serviços prestados.

Como pesquisar preços e operadoras de planos de saúde?

É fundamental pesquisar preços e demais condições para reduzir os custos, principalmente no caso de empresas de pequeno porte.

O auxílio de um corretor de seguros especializado na área de saúde é extremamente válido. Ele deverá ser capaz de encontrar uma operadora de plano ou seguro saúde séria, que ofereça contratos que satisfaçam às necessidades da empresa e que caibam no seu orçamento.

A primeira etapa, portanto, é decidir quem será o corretor de seguros que o ajudará nessa tarefa. Os corretores são independentes, intermediando planos de saúde para diversas companhias.

Você também pode acessar o site da Agência Nacional de Saúde Suplementar e verificar o Índice de Desempenho em Saúde Suplementar (IDSS). Também é importante saber se a operadora está sob regime especial de direção técnica ou de direção fiscal, instaurados quando a ANS detecta anormalidades administrativas ou econômico-financeiras de natureza grave que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade da assistência à saúde prestada aos consumidores. Todas essas informações estão disponíveis no site da agência (www.ans.gov.br).

Quais são os outros aspectos do contrato em que devo prestar atenção?

Não se fixe apenas nos planos ou seguros com mensalidades ou prêmios mais baixos. É importante também levar em conta a extensão da rede própria, credenciada ou referenciada e o relacionamento que a operadora tem com os médicos e demais provedores de serviços de saúde.

São itens importantes a considerar:

• Preço do plano de referência e de cada uma das segmentações (ambulatorial, hospitalar, etc.) e/ou combinações;
• Carências e coberturas parciais temporárias estipuladas;
• Índice de reajuste;
• Coparticipação ou franquia;
• Faixas etárias;
• Coberturas e exclusões;
• Rede credenciada e abrangência geográfica (municipal, estadual, grupo de estados, nacional ou internacional);
• Outros benefícios incluídos (descontos em medicamentos, atendimento domiciliar, orientação telefônica, etc.);
• Cobertura de saúde ocupacional; e
• Locais, postos ou centrais de atendimento para liberação de guias, reembolso, pagamentos em atraso, etc.

O site da operadora e a facilidade de obter autorizações para procedimentos também são diferenciais importantes, porque indicam a preocupação desta com os seus beneficiários. A existência de programas especiais para tratamento de doentes crônicos ou programas de prevenção de doenças e promoção da saúde também devem ser considerados.

O que é melhor para uma empresa: contrato de pré-pagamento ou de pós-pagamento?

Os contratos com preço preestabelecido são aqueles em que o preço é definido anteriormente e segue inalterado durante toda a vigência, salvo os reajustes por variação de custos e de faixa etária, arcando a operadora com o risco de realização das despesas assistenciais.

Já nos contratos com preço pós-estabelecido, também conhecidos como administrados, o custo do plano dependerá dos gastos futuros, pois é da empresa contratante o risco da realização de despesas assistenciais, cabendo à operadora uma taxa de administração, que remunera a organização e o controle de acesso aos serviços. A empresa contratante, ou estipulante, deve tomar cuidados ao escolher uma dessas duas modalidades de contrato.

No contrato de preço preestabelecido, por exemplo, deve-se analisar a cláusula de reajuste e o período determinado para reavaliação de custos. Pode haver carência e, dependendo da operadora, podem ser usados diversos itens de controle da utilização.

Em relação ao contrato administrado, a empresa precisa saber que a diluição de riscos depende de grande massa de funcionários, além de ser necessária boa estimativa da utilização do plano. Em alguns casos, é preferível fixar a taxa de pagamento da operadora ao invés de aceitar sua variação conforme o custo do uso.

A faixa etária da carteira também é um importante fator para a definição do custo de cada tipo de contrato.

Como as mensalidades são reajustadas?

Primeiro de tudo, é importante conhecer a legislação, que é um pouco complexa. Nela estão previstos reajustes de preços de dois tipos: por variação de custo (anual) e por variação de faixa etária.

Reajustes anuais por variação de custos

Os reajustes por variação de custos ocorrem anualmente e, de modo geral, são causados por fatores como inflação médica e uso de novas tecnologias. No caso dos planos coletivos, é comum que também levem em consideração o volume de despesa assistencial observado em comparação com o volume de despesa assistencial esperado.

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste. Em dois casos específicos, no entanto, a operadora sofre alguma restrição: nos planos coletivos de assistência médica com menos de 30 beneficiários, com formação de preço preestabelecida, e em planos contratados exclusivamente para cobertura de aposentados e demitidos sem justa causa. Em ambos os casos, a ANS exige a formação do “pool de risco”, de modo que a operadora aplique um mesmo índice de reajuste a todos os planos coletivos de assistência médica com menos de 30 beneficiários e também um mesmo índice a todos os planos contratados com exclusividade para cobertura de aposentados e demitidos sem justa causa.

O reajuste dos contratos pode resultar de um índice de inflação definido no contrato ou de livre negociação da operadora com a empresa ou instituição que representa os beneficiários.

A ANS coleta e monitora esses reajustes, mas não define um índice como teto.

Reajustes por faixa etária

O reajuste por faixa etária pode estar presente ou não num contrato coletivo empresarial. É comum que uma empresa contrate seguro ou plano de saúde não pela faixa etária de seus funcionários, e sim pela taxa média do grupo. Nesse último caso, apenas se houver um envelhecimento substancial do pessoal segurado é que será feita uma reavaliação. Nos contratos coletivos por adesão, geralmente ocorre a revisão de reajuste por variação de faixa etária.

Nos planos coletivos, os reajustes por faixa etária dependem da data de assinatura do contrato e da adaptação ou não (conforme opção do beneficiário) do mesmo à Lei n° 9.656, de 1998. Nos contratos assinados antes de 2 de janeiro de 1999 (ou seja, antes da entrada em vigor dessa lei), as condições válidas são aquelas pactuadas na ocasião em que esses documentos foram firmados.

Já nos contratos assinados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004 e adaptados à nova lei nesse período, as faixas etárias e os percentuais de variação têm que estar expressos. As faixas foram definidas pela norma vigente à época, da seguinte forma:

• 0 a 17 anos
• 8 a 29 anos
• 30 a 39 anos
• 40 a 49 anos
• 50 a 59 anos
• 60 a 69 anos
• 70 anos ou mais

A Lei nº 9.656, de 1998, prevê que contratos de beneficiários com 60 anos de idade ou mais e com dez anos ou mais de plano não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária. A Lei n° 9.656, de 1998, não define os percentuais de reajuste entre as faixas.

Para os planos e seguros contratados depois de 1º de janeiro de 2004, igualmente, as faixas etárias e os percentuais de variação têm que estar expressos no contrato, mas a legislação vigente aumentou para dez as faixas etárias obrigatórias:

• 0 a 18 anos
• 19 a 23 anos
• 24 a 28 anos
• 29 a 33 anos
• 34 a 38 anos
• 39 a 43 anos
• 44 a 48 anos
• 49 a 53 anos
• 54 a 58 anos
• 59 anos ou mais

É importante destacar que o reajuste por variação de faixa etária está terminantemente vedado nos contratos de consumidores com idade acima de 60 anos. Além disso, a lei determina que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). Também não é permitido que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas supere aquela acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade – quociente obtido pela divisão entre o que foi gasto pela operadora com serviços de saúde e o que foi recebido em mensalidades num dado período – é aplicado quando o quociente observado ultrapassa um teto estabelecido pela operadora. O reajuste por sinistralidade precisa ser previsto no contrato e, embora seja tecnicamente independente do reajuste por custo ou por faixa etária, não pode ser aplicado durante o ano fora da data do aniversário do contrato.

Qual é a diferença entre as regras de reajuste dos planos individuais e dos coletivos?

Os aumentos das mensalidades nos planos de saúde coletivos diferem dos aplicados nos planos individuais. Nestes últimos, há necessidade de autorização prévia da ANS para reajuste anual por variação de custos e o índice máximo a ser aplicado é definido pela agência.

Depois de 2005, o reajuste dos planos exclusivamente odontológicos não precisa da aprovação da ANS, mas os contratos devem ter cláusula clara, definindo um índice de preços divulgado por instituição externa.

Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS no caso do reajuste anual por variação de custo, ocorrendo livre negociação entre pessoas jurídicas – contratada e contratante. Nos reajustes das mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou o índice resultante de negociação entre as partes (operadora de plano de assistência à saúde e pessoa jurídica contratante), devendo a operadora obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS.

Nenhum contrato coletivo pode ser reajustado em período inferior a 12 meses contado do último reajuste, a não ser por mudança de faixa etária, migração e adaptação de contrato à Lei nº 9.656, de 1998.

Os percentuais de reajuste dos planos coletivos devem ser informados à ANS pela internet por meio de aplicativo, em até 30 dias após a sua aplicação. Também deve ser comunicada à agência reguladora a renovação dos contratos sem alteração no valor da mensalidade.

Considere revisões periódicas do seu plano

O melhor seguro ou plano de saúde hoje pode não ser o melhor no próximo ano. Os planos, as mensalidades e as coberturas mudam periodicamente. Vale a pena avaliar sua decisão quanto ao plano escolhido e quanto à operadora, pelo menos em uma base bianual.

Obviamente, não é uma boa política mudar constantemente de operadora, mas é bom se certificar frequentemente de que você escolheu o melhor negócio. Você só deve trocar de operadora se isso for bom para a empresa e para os empregados.

Junte-se a um grupo

As empresas de pequeno porte têm, às vezes, dificuldade de encontrar coberturas de saúde adequadas para seus empregados. Nesse caso, elas devem considerar a opção de se juntarem a outras empresas.

Franquias e coparticipações

As grandes empresas podem arcar com maiores gastos de saúde em comparação com as pequenas empresas. Para estas, uma boa opção a fim de reduzir o custo do plano é adotar franquias e coparticipações dos empregados.

Converse com seus empregados

Você deve dialogar com seus empregados sobre o plano de saúde da empresa. Nenhum contrato é perfeito, daí ser importante ouvi-los na seleção da operadora e do plano.

Isso é muito melhor do que impor decisões de cima para baixo. Informe-os também com antecedência sobre eventuais mudanças no contrato. Eles devem poder exprimir suas opiniões, porque tais mudanças podem impactá-los fortemente.

É possível contratar diferentes planos ou seguros de saúde?

É possível e desejável. Oferecer mais de um plano de saúde é outra boa ideia: dependendo do volume de beneficiários cobertos, o custo adicional é pequeno, frente a ganho grande em termos de satisfação dos empregados, pois há aí uma liberdade de escolha.

Como uma empresa pode definir as coberturas que oferecerá aos seus funcionários?

Os planos e seguros de saúde podem variar significativamente de cobertura. Alguns não incluem tratamentos de maternidade pré-natal e pós-parto ou têm esquemas muito diferentes do copagamento.

Nenhum plano oferece cobertura para inseminação artificial ou tratamentos experimentais. Também não fornece próteses ou acessórios e equipamentos que não estejam ligados a ato cirúrgico por ele previsto, a menos que a contratante adquira essas coberturas adicionais, o que é improvável, dado o alto custo envolvido.

Atenção especial deve ser dada às cláusulas de tratamentos de saúde de longo prazo, tais como saúde mental ou abuso de drogas, e às limitações, no que se refere a doenças preexistentes (doenças cardíacas, diabetes ou asma, entre outras).

Questione o alcance territorial do serviço. A empresa terá ainda de escolher entre uma cobertura padrão de acomodação para todos os funcionários ou oferecer acomodações distintas conforme níveis hierárquicos.

Critério semelhante deve ser adotado para definir a contratação de cobertura com abrangência internacional para diretores que viajam muito para o exterior, e de abrangência nacional para os gerentes que trabalham apenas no país.

Qual é a diferença entre beneficiários, dependentes e agregados? A inclusão de outras pessoas eleva o valor do plano?

Titulares são os sócios, administradores ou funcionários, no caso dos planos coletivos empresariais, e os associados ou inscritos em conselhos profissionais, no caso dos planos coletivos por adesão. Os dependentes,ou grupo familiar, são os parentes até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade ou cônjuges e companheiros (tanto em uniões estáveis heteroafetivas como homoafetivas). Todo beneficiário que não se enquadrasse na categoria de titular ou dependente era tratado como agregado. Hoje, a legislação não permite mais o ingresso de agregados em planos coletivos.

Quando um titular sai do grupo, por seu desligamento da empresa ou da associação/conselho profissional, todos os seus dependentes e agregados também são retirados da apólice. Existem apenas duas hipóteses de manutenção dos dependentes: quando o seguro prevê remissão por um período determinado na morte do titular e no caso de morte do titular em gozo do benefício de aposentados e demitidos sem justa causa, previsto nos Artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998.

Em termos de custo, o grupo familiar, se envolver o ingresso de ascendentes, como os pais do funcionário, têm a tendência de elevar o valor do contrato, pois pessoas mais velhas utilizam a apólice com tratamentos mais dispendiosos. Por causa disso, algumas operadoras não aceitam todo o grupo familiar, exceto se a apólice da empresa for financeiramente rentável.

Caso a empresa tenha filiais, é mais conveniente contratar operadoras regionais, ou unificar os contratos ?

Geralmente, embora algumas empresas optem por regionalizar os contratos, a unificação de sua massa de funcionários costuma ser a melhor opção, pois reduz custos. A diluição das despesas assistenciais por uma base de receita maior costuma ser superior a qualquer economia proporcionada com a utilização de diversos planos de segunda linha em cidades pequenas.

A empresa pode abarcar em uma mesma apólice diferentes contratos regionais, o que aumenta seu poder de negociação por descontos, unifica seu contrato para todos os funcionários e reduz a burocracia do departamento de recursos humanos. Uma circunstância que leva algumas empresas a decidir fragmentar os funcionários de uma só empresa em diferentes apólices é a de que uma mesma operadora não teria rede credenciada em todos os municípios de atuação da organização.

Porém, esse problema pode ter outras soluções. O reembolso imediato e desburocratizado aliado ao treinamento de pessoal é um caminho, e a negociação com a operadora para incluir determinado hospital é outra sugestão.

O fundamental é que seja realizado um estudo da necessidade da empresa contratante, avaliando-se qual operadora faz o melhor atendimento nas suas regiões de atuação, mensurando exatamente os pontos onde é necessário providenciar uma solução, tendo em vista o objetivo de não fragmentar o grupo para conseguir redução de custo e a unidade do benefício oferecido. A sugestão é que seja feita uma avaliação da rede  dos diversos seguros e planos de saúde onde moram os funcionários.

No entanto, a pesquisa não pode ser apenas quantitativa, mas também qualitativa, considerando os melhores e mais aparelhados hospitais e clínicas em cada região, bem como a distância entre localidades que dependem de um município vizinho para obter atendimento médico. Essa pesquisa deve seguir uma metodologia própria e entrevistas com médicos, hospitais e moradores locais.

Procure avaliar a qualidade do grupo de médicos

Nos planos de saúde, a qualidade dos médicos que integram a rede credenciada, referenciada ou própria, é a parte mais difícil de avaliar, embora seja das mais importantes. Procure se informar sobre o processo de seleção dos médicos pela operadora, se o plano possui critérios rigorosos para o credenciamento/referenciamento de prestadores de serviços, se realiza avaliação periódica da qualidade de sua rede junto aos associados e qual a estratégia de comunicação utilizada no contato com o seu beneficiário para queixas.

Estabelecimentos de saúde referenciados, credenciados ou próprios

Busque opiniões sobre os estabelecimentos de saúde referenciados, credenciados ou próprios. Nem todos precisam ser cinco estrelas, mas pelo menos um deles deve dispor de condições mínimas, como uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), e oferecer, entre outros tratamentos, sessões de quimioterapia e radioterapia.

Recentemente, a ANS lançou o Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (instituído pela Resolução Normativa nº  267/2011) e o Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (criado pela Resolução Normativa nº 275/2011). Ambos pretendem ampliar as competências dos prestadores de serviços de saúde.

A Resolução Normativa nº 267 consiste, basicamente, na seguinte obrigação: as operadoras de planos de assistência à saúde devem divulgar, em todos os seus veículos de comunicação, os atributos de qualificação dos prestadores de serviço que constituem as suas redes assistenciais.

Os principais objetivos do programa são: aumentar o poder de avaliação e escolha por parte dos beneficiários dos planos de saúde e estimular a adesão, por parte dos prestadores de serviços, a iniciativas que os qualifiquem. Os estabelecimentos de saúde da rede própria da operadora necessariamente participam do programa, enquanto os estabelecimentos credenciados ou referenciados participam caso queiram.

Reclamações

Procure saber como a operadora trata as queixas dos beneficiários do plano. Isso poupa seus empregados de dissabores adicionais que ocorrem no pior momento, o da doença.

Organizações de qualidade têm procedimentos padronizados para lidar com reclamações, com o objetivo de obter soluções rápidas e satisfatórias. Uma operadora com registro de muitas reclamações, em princípio, não passa uma boa impressão da qualidade de seus serviços.

Conheça a lei

Se você decidiu adquirir um plano de saúde para seus empregados, certifique-se de que compreende as exigências legais que terá de cumprir. Nesse setor, há muitas leis e regulamentos que costumam mudar com frequência.

Como, por definição, a contratação não é feita pelos empregados ou pelos associados, mas diretamente pela empresa empregadora ou entidade de caráter profissional, classista ou setorial com a operadora do plano de saúde, podem ocorrer divergências entre eles quanto à execução do contrato. Em particular, nas modalidades em que o empregador assume a responsabilidade pelo pagamento de parte da mensalidade e deixa de honrar esse compromisso, o empregado (segurado) ou mesmo a operadora têm o direito de exigir o cumprimento forçado dessa obrigação.

As empresas que desejam contratar planos de saúde devem verificar no site da ANS (www.ans.gov.br) ou no Disque-ANS (0800-701-9656) se a operadora com quem pretendem fechar os compromissos está em dia com as exigências estabelecidas pela agência reguladora.

Qual é o prazo mínimo de vigência dos  planos e seguros coletivos de saúde?

As regras sobre prazos de vigência dos seguros e planos de saúde estão fixadas na Lei nº 9.656, que entrou em vigor em 1º de janeiro de 1999, e na Resolução Normativa 195, de 14 de julho de 2009.

Diferentemente dos planos individuais ou familiares, cuja vigência mínima é de um ano com renovações automáticas, a menor duração dos planos e seguros coletivos é negociada entre a pessoa jurídica contratante e a operadora. Porém, para que seja possível a rescisão do contrato antes do fim do seu prazo de vigência, é preciso que o documento tenha vigorado por, no mínimo, 12 meses, e haja prévio aviso à outra parte com 60 dias de antecedência.

Quando tem início a validade do seguro ou plano coletivo de saúde?

Veja a partir de quando tem início a vigência das coberturas de saúde:

• Da data da assinatura do contrato, para efeito de reajuste anual ou
• De uma data negociada pelas partes contratantes, desde que, até esse momento, não tenha sido feito nenhum pagamento à operadora.

As operadoras podem estipular prazo de vigência mínimo, devendo, nesse caso, indicar que a renovação do contrato será por prazo indeterminado. O prazo de vigência e carências devem constar claramente do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS e do Guia de Leitura Contratual – GLC. Ambos os documentos têm de ser obrigatoriamente entregues pelas operadoras aos assistidos.

Nos contratos coletivos empresariais, dependendo do número de participantes e da forma de custeio do plano, existe tratamento diferenciado em relação à carência.

Nos contratos coletivos empresariais com 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de cumprimento de carência nem pode ser imposta cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante. Com menos de 30 participantes, é permitida a exigência de cumprimento de carências.

Nos contratos coletivos por adesão, não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de assistência à saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que:

• Os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e;
• Tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.

Havendo carência, a contagem começará a partir do ingresso do beneficiário no plano. Independente do ingresso sem carências, nos contratos coletivos por adesão, a operadora pode impor a todos os beneficiários cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes declaradas.

Quando o funcionário pode começar a usar os serviços do plano?

Passadas 24 horas da assinatura do contrato, no máximo, o funcionário já tem direito a atendimentos de urgência e emergência. Devem ser observados, porém, os prazos de carência determinados em cada tipo de plano.

Vale destacar que situações de urgência são aquelas em que é necessária assistência médico-hospitalar em razão de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez. Emergência é conceito associado a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

O acidente pessoal se caracteriza quando ocorrem danos à integridade física do beneficiário do plano ou do segurado, independentemente de sua vontade, sem estarem relacionados a problemas de saúde, como acidentes de carro, quedas e inalação de gases tóxicos, entre outras causas.

Gestação tubária, eclampsia e aborto são considerados complicações do processo gestacional e, portanto, casos de urgência, tendo cobertura do plano ou seguro de saúde 24h depois do início da vigência do contrato.

Os casos de emergência só podem ser diagnosticados por médico, comprovando que a vida do paciente corre risco.

Todos os atendimentos de urgência e emergência vão variar conforme a cobertura prevista no plano ou seguro. Se a cobertura contratada for a do plano referência, todos os casos de urgência e de emergência estão cobertos após 24 horas de vigência. Se a cobertura contratada for do tipo ambulatorial, hospitalar, odontológica ou suas combinações, somente os casos de urgência (acidente pessoal e complicação do processo gestacional) têm cobertura após 24 horas de vigência.

Para os demais casos, inclusive de emergência, a carência pode ser de até 180 dias. Deve-se lembrar que partos somente estarão incluídos se contratada a cobertura hospitalar com obstetrícia, caso em que, para parto a termo, a carência pode ser de até 300 dias. É comum que as operadoras ofereçam carências menores do que as previstas em lei, estipulando, por exemplo, 30 dias para consultas e exames simples e 90 dias para exames mais complexos.

O seguro ou plano de saúde tem renovação automática?

Sim. A renovação automática do contrato é garantida por lei, salvo nos planos coletivos, que podem ter prazo de vigência determinado. Além disso, são proibidas a cobrança de qualquer taxa no ato de renovação e exigências para recontagem de carência.

A continuidade dos direitos garantidos pelo contrato está diretamente relacionada com a assiduidade dos pagamentos. Nos planos individuais, os contratos são por tempo indeterminado, a não ser que haja inadimplência por prazo superior a 60 dias, contados no período de um ano. Nos planos coletivos, cabe às partes definir o prazo de vigência e as hipóteses de inadimplência, podendo ser prevista a rescisão do contrato caso se verifique inadimplência inferior a 60 dias.

A operadora pode rescindir o meu contrato?

Sim. Nos planos coletivos, as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de assistência à saúde.

É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato.

A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.

Quais situações podem levar à rescisão ou suspensão durante a vigência do contrato?

Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender a assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.

A operadora tem o direito de romper o contrato quando constatar fraude por parte do beneficiário.

O que ocorre quando o beneficiário perde o vínculo com a contratante?

Na vigência do plano coletivo e sem anuência da pessoa jurídica contratante, os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos quando perdem o vínculo com a mesma, ou seja, com a empresa, o sindicato, a associação profissional ou congênere, órgão público ou instituição.

Contudo, nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência, se houver demissão sem justa causa ou aposentadoria.

O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar perante a empresa com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde, desde que tenha sido cientificado, no ato da demissão, da possibilidade de exercer esse direito. Caso o ex-funcionário não tenha sido informado, o prazo não começará a correr.

O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de seis meses, no mínimo, e de 24 meses, no máximo, sendo proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor, na razão de 1/3 (um terço), ou seja, um mês de permanência para cada três meses de contribuição.

É importante notar que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde quando for admitido em um novo emprego ou atividade pública.

E se houver inadimplência do assistido?

Nos planos individuais, a falta de pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, pode dar origem à suspensão das coberturas ou rescisão do contrato, desde que o beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. Nos planos coletivos, a tolerância para a inadimplência deve estar prevista no contrato. É comum a previsão de rescisão do contrato ou a perda do vínculo de beneficiário no caso de inadimplência superior a 30 dias, independente de aviso.

O beneficiário pode pedir rescisão do plano?

O beneficiário pode se desvincular do plano se quiser, mas só a pessoa jurídica contratante pode rescindir o contrato.É preciso notar que a troca de operadora sem o cumprimento de nova carência – a portabilidade – ainda está restrita aos planos individuais e familiares e planos coletivos por adesão contratados após janeiro de 1999, salvo situações específicas previstas na Resolução Normativa 186, de 14 de janeiro de 2009, chamadas de “portabilidade especial” ou de “portabilidade extraordinária”.

Assim, se você encontrou um seguro ou plano com mais atrativos que o seu plano coletivo atual, que responda melhor às suas necessidades de saúde e capacidade financeira, saiba que, provavelmente, vai ter que cumprir novamente os períodos de carência.

A operadora pode negar atendimento em caso de inadimplência?

Depende do que estiver previsto em contrato. O documento deve trazer claramente as hipóteses de rescisão, suspensão e de perda do vínculo de beneficiário. Uma das possíveis causas para essas consequências é a inadimplência. O Artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde), só proíbe a suspensão do atendimento antes de decorridos 60 dias de inadimplência para os planos individuais. Ou seja, para os planos coletivos, vale o que estiver disposto no contrato.

Como a legislação diferencia as empresas em relação à carência?

Em empresas com grupos iguais ou superiores a 30 pessoas não há cumprimento de prazos de carência, não importando a operadora ou seguradora.

Todas as coberturas acontecem imediatamente. A vinculação de novos funcionários sempre é aceita, mesmo que haja problemas de doenças preexistentes, pois o grupo, por ser grande, acaba diluindo o impacto de eventuais sinistros (despesas do segurado). Por exemplo, uma funcionária grávida, recém-contratada, terá cobertura normal pelo plano.

Já em empresas com grupos inferiores a 30 pessoas pode haver imposição de prazos de carência. Contudo, dependendo do produto, da operadora de plano ou seguro saúde e da forma de contratação, é possível obter redução ou até isenção de carências.

Vale lembrar que, nos contratos com 30 ou mais beneficiários, a operadora não pode impor cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes quando o beneficiário fizer jus à isenção de carências (ou seja, se este ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante).

O que ocorre no cancelamento do contrato coletivo de plano / seguro saúde?

No caso de cancelamento de contrato coletivo de assistência privada à saúde, a operadora ou seguradora é obrigada a disponibilizar aos beneficiários titulares, e a todo o seu grupo familiar, plano de saúde individual ou familiar, com aproveitamento das carências já cumpridas.

No entanto, essa obrigação existe apenas para as operadoras que mantêm também plano de assistência à saúde, na modalidade individual ou familiar.

Para ter aproveitamento das carências cumpridas, os beneficiários dos planos coletivos cancelados deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no prazo máximo de 30 dias após o cancelamento.

Nesse caso, é dever do empregador informar ao empregado o cancelamento do benefício, em tempo hábil para o cumprimento do prazo de opção. Ou seja, em até 30 dias depois da revogação do contrato.

Qual a regra de carências para os planos coletivos por adesão?

Analogamente aos planos empresariais, nos planos de saúde coletivos por adesão não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário tenha formalizado seu ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo.

A cada aniversário do contrato é permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência. Porém, desde que a proposta de adesão seja formalizada no prazo de até 30 dias da data de aniversário do contrato. Vale lembrar que a operadora pode impor a todos os beneficiários a cobertura parcial temporária em caso de doenças ou lesões preexistentes declaradas.

O que caracteriza a ocorrência de um sinistro nos planos de saúde?

Cada utilização em saúde é um sinistro. Isso significa que cada vez que um funcionário vai ao médico, ao ambulatório ou ao laboratório, está utilizando o plano. Consequentemente, pode estar aumentando a sinistralidade do contrato.

O que é sinistralidade do contrato?

A sinistralidade é medida através de um índice, que relaciona as receitas com mensalidades, e as despesas, com benefícios, num determinado período. As despesas correspondem à soma de todos os valores com atendimento médico-hospitalar e odontológico proporcionado aos beneficiários, realizado na rede de prestadores médicos ou odontológicos próprios, credenciados ou referenciados, e por prestadores não integrantes da rede da operadora (nos planos de livre escolha, via reembolso de despesas pagas pelos beneficiários, conforme as condições contratuais).

Além das despesas com benefícios, as operadoras têm de pagar o pessoal empregado, os corretores independentes e os tributos. Nos planos individuais, a lei permite que a operadora aplique um reajuste de preços, de modo a recuperar o equilíbrio técnico-financeiro do contrato, sujeito à autorização da ANS. Nos planos coletivos, esse mesmo objetivo pode ser atingido, independente de autorização da agência reguladora.

O reajuste assegura a continuidade do atendimento com manutenção da qualidade. Existe também o caso inverso: se a sinistralidade se apresenta muito baixa, é possível que ocorra um desconto nos prêmios para o próximo período.

O que mais prejudica a viabilidade de um benefício privado?

A sinistralidade da população assistida é um dos fatores que mais afetam a viabilidade de um plano de saúde. É comum nos planos coletivos a estipulação do reajuste em função desse índice (o reajuste por sinistralidade obedece ao índice dado pelo quociente obtido pela divisão entre o que foi gasto pela operadora com serviços de saúde e o que foi recebido em mensalidades num dado período).

A sinistralidade pode acarretar a rescisão unilateral do contrato com a operadora do plano de saúde pela empresa, se o aumento estipulado tornar impraticável o pagamento do plano.

É sempre prudente consultar um profissional, para que sejam evitados problemas com as cláusulas de sinistralidade ou com a possibilidade de rescisão unilateral pela operadora do plano de saúde, além de outros entraves no relacionamento empresa / operadora.

Nos planos coletivos firmados após 1º de janeiro de 1999 e nos adaptados à Lei nº 9.656, de 1998, a variação da mensalidade por mudança de faixa etária, depois de aplicado o reajuste, deve obedecer às regras da Resolução 6, de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) ou da Resolução Normativa 63, de 2003, da ANS, de acordo com a data de assinatura do contrato (a RN nº 63, de 2003, é voltada aos contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 2004).

O que o beneficiário pode fazer para evitar o aumento da sinistralidade?

A fim de reduzir a influência dos fatores que geram o reajuste pelo índice de sinistralidade, é preciso que a utilização desse benefício seja racional. Isso porque a elevação desse índice ocorre quando há uso indevido ou inadequado das coberturas oferecidas pelo plano, considerando o valor do prêmio estimado. A consequência direta é o aumento das despesas, decorrente do número excessivo de consultas, exames e terapias realizados por parte dos beneficiários, os quais muitas vezes se mostram desnecessários.

É preciso que todos estejam sempre conscientes de utilizar o seguro ou plano de saúde com liberdade e responsabilidade. O uso adequado, racional e só quando realmente necessário beneficia a todos.

O que a empresa pode fazer para evitar o aumento dos custos com o plano coletivo de saúde?

No segmento empresarial, existem diversas maneiras de diminuir custos de planos de saúde. Uma delas é a aplicação de fatores moderadores, especialmente os financeiros.

A empresa pode também caminhar pela estratégia de conscientização do pessoal, realizando programas de bem-estar e palestras informativas. A ANS vem, desde 2006, trabalhando nesse sentido em relação a operadoras e consumidores, abordando a necessidade de desenvolver ações de saúde no país. Felizmente, cada vez mais, os empregadores estão adotando ações que incentivam os empregados a incorporar estilos de vida mais saudáveis.

A diferença ente franquia e coparticipação está em quem recebe o pagamento da parcela de responsabilidade do consumidor. No caso da franquia, o valor é pago diretamente ao prestador de serviços de saúde. Na coparticipação, à operadora. A contribuição de um funcionário para o seguro ou plano de saúde lhe dá o direito de optar por permanecer na apólice após a sua aposentadoria ou demissão sem justa causa. Porém, tal contribuição deve se dar pelo pagamento de parte da mensalidade, não sendo suficiente para adquirir esse direito a quitação de franquias e coparticipações.

É também importante educar os empregados sobre as coberturas e os cuidados médicos do plano da saúde. Quanto mais adequadamente estes compreenderem exatamente o que está e o que não está coberto e, portanto, seguirem corretamente os procedimentos, melhor você será capaz de controlar suas despesas com o plano de saúde.

É interessante verificar se na operadora há programas específicos para prevenção de doenças e de promoção da saúde.

Esteja certo de que:

• Seus empregados compreendem as cláusulas do plano referentes à necessidade de certificação antes da internação em hospital (pré-admissão);
• Seus empregados serão incentivados a indagar preços de consultas e custos de procedimentos médicos e a verificar se não há erros nas contas a eles apresentadas; e
• Eles procurarão segundas opiniões antes de procedimentos ou cirurgias complicadas.

O que são relatórios de sinistralidade?

Nos planos coletivos, alguns corretores costumam ter contato com relatórios e análises técnicas. Assim, podem auxiliar e contribuir na negociação de reajustes propostos pelas operadoras. São os chamados relatórios de sinistralidade.

Nos planos empresariais, a sinistralidade costuma ser analisada em grupos de portes idênticos, em empresas com até 29 beneficiários, de 30 a 100 beneficiários e assim por diante. Após a análise dos contratos, é preciso que nos relatórios criados para apuração de sinistros sejam considerados:

• Apuração de dados sobre causas de sinistro – consultas, exames e, principalmente, internações; Análise das contas médicas apresentadas;
• Realização de auditorias médicas/odontológicas – as operadoras de saúde geralmente possuem médicos, dentistas e enfermeiros que atuam como auditores, ou seja, eles analisam e auditam os procedimentos realizados nos pacientes;
• Perícias médicas – quando há dúvidas nas contas apresentadas pelos médicos, hospitais, clínicas e / ou laboratórios, é realizada perícia, para que se possa conferir, detectar ou certificar algum tipo de erro ou fraude na conta;
• Relatórios médicos complementares – em caso de dúvidas nos resultados da perícia, são solicitados aos prestadores de serviços de saúde relatórios complementares;
• Glosa – quando há confirmação de algum tipo de irregularidade, ou quando se detecta que o evento não está coberto pelo plano, as operadoras, assessoradas por auditorias médicas ou odontológicas, não efetuam os pagamentos solicitados pelos prestadores ou pagam apenas parte deles; e
• Encerramento do sinistro – é o pagamento do sinistro, após a realização de todas as análises, ao prestador de serviços (médicos, hospitais e laboratórios), ou o pagamento da indenização ao beneficiário.

Quais as obrigações das operadoras de planos coletivos?

As operadoras de planos ou seguros coletivos, tipicamente, são obrigadas a tratar de forma igual todos os empregados elegíveis (em geral, em tempo integral ou em meio expediente).

É proibido discriminar aqueles que estão ou ficaram doentes. Porém, nos planos coletivos, pode haver cobertura parcial temporária no caso de doenças preexistentes, exceção feita aos planos empresariais com número de participantes igual ou superior a 30 beneficiários, para aqueles que ingressaram no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

Como aproveitar melhor seu plano empresarial?

Há diversos tipos de planos de saúde que o empregador pode oferecer a seus funcionários. O setor de recursos humanos da empresa, a operadora do plano de assistência à saúde ou sindicatos / associações profissionais / instituições de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem o assessoramento de uma administradora de benefícios ou de uma consultoria em saúde, podem dar as informações necessárias para ajudar os beneficiários a combinar suas necessidades e preferências com os planos disponíveis. Lembre-se de que o plano mais barato pode não ser o melhor.

Os beneficiários devem ler a descrição do plano. No caso de planos coletivos, a operadora de plano ou seguro saúde é obrigada a fornecer aos titulares um resumo dos principais direitos e deveres dos beneficiários, que deve constar de dois documentos: o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde – MPS e o Guia de Leitura Contratual – GLC. Contudo, não é obrigada a providenciar uma cópia do contrato para cada beneficiário.

De qualquer forma, a pessoa jurídica contratante deve fornecer ao beneficiário titular, sempre que este solicite, uma cópia do contrato que contenha pelo menos as informações previstas no Guia de Leitura Contratual, nos termos do Artigo 6º da Instrução Normativa nº 20, de 2009, da DIPRO/ANS. O MPS e o GLC devem informar, no mínimo, prazos de carência, a vigência contratual, os critérios de reajuste, a segmentação assistencial e a abrangência geográfica. É igualmente importante saber a quem apelar no caso de alguma reclamação.

Os beneficiários devem ser conscientizados sobre as coberturas de saúde de acordo com mudanças na estrutura familiar. Casamento, divórcio, nascimento de filhos ou morte de um cônjuge são eventos que levam à necessidade de alterar os benefícios de saúde.

Mesmo na ausência de tais eventos, o departamento de recursos humanos da empresa, a associação, o sindicato ou instituição de caráter profissional, classista ou setorial contratante devem informar ao beneficiário como ele pode mudar benefícios ou substituir planos, caso mais de um plano seja oferecido.

Uma nota especial para os beneficiários: se o empregador do seu cônjuge também oferece um plano de saúde, considerem coordenar ambos os planos para obter o máximo de cobertura. Você pode, por exemplo, ter seu cônjuge como dependente num plano médico e ser dependente do seu cônjuge num plano odontológico.

O que fazer se a operadora de plano ou de saúde nega um procedimento ou um reembolso?

Evite reagir emocionalmente. A primeira coisa a fazer é verificar, com cuidado, se o procedimento negado ou a conta não reembolsada estão efetivamente fora da cobertura de saúde do seu contrato. Pode acontecer de você, de fato, ter usado um tratamento que não estivesse coberto ou não fosse reembolsável. Se este é o caso, não há nada a fazer além de pagar a conta.

Porém, se não foi esse o ocorrido, você deve procurar seus direitos. Recolha todos os documentos do seguro ou plano de saúde – em particular, o contrato –, os documentos originais que descrevem o que o plano ou seguro cobre e todas as contas dos médicos e do hospital relacionadas ao problema, assim como toda a correspondência que você manteve com a sua operadora.

A seguir, deve-se entrar em contato com a operadora de plano ou seguro saúde. Todas têm serviços de atendimento ao consumidor. Explique o seu problema e peça à operadora que analise mais uma vez a situação. Seja objetivo e mostre as cláusulas do contrato que você entende darem direito à cobertura negada. Se você estiver correto, a operadora tem de pagar, sem discutir.

No caso de a operadora insistir na negativa, mesmo depois da sua reclamação, entre em contato com a agência reguladora do setor, a ANS, pelo site www.ans.gov.br, pelo telefone 0800-701-9656 ou pessoalmente, num dos Núcleos da ANS espalhados pelo país.

A ANS entrará em contato com a operadora e fixará um prazo, de um ou cinco dias úteis, conforme o caso, para que o seu problema seja resolvido. Na maioria das vezes, a operadora resolve o problema ao ser provocada pela ANS. Se isso não acontecer e você tiver razão, a operadora será punida pela ANS. A punição geralmente é a aplicação de uma multa cujo valor varia de acordo com o tipo de conduta e com as circunstâncias do caso. Por exemplo, para uma negativa de cobertura assistencial, em geral é aplicada uma multa de R$80 mil.

A contratação de planos de saúde para funcionários da minha empresa permite benefícios fiscais?

Sim. Pessoa física e pessoa jurídica descontam os gastos com seguro ou plano de saúde no Imposto de Renda. Não existe um teto. Educação tem teto, todos os outros descontos têm teto, saúde, não. O empregador pode deduzir os gastos com assistência à saúde do imposto devido. Muitas empresas classificam como custos operacionais os valores descontados, diminuindo a quantia a pagar.

O governo passou a permitir, desde 1982, que as empresas declarassem como despesas operacionais no Imposto de Renda os gastos com planos de saúde de seus empregados, repassando-os, dessa forma, aos preços dos produtos. Até 1980, as empresas podiam abater até o limite de 7% do gasto com saúde com seus funcionários sobre os rendimentos da empresa.

Nos planos coletivos, quem assina o contrato?

Nos planos privados de saúde coletivos, a empresa empregadora é quem assina o contrato do plano.

O beneficiário dos seguros e planos de saúde coletivos dispõe de ampla proteção aos seus direitos por meio do departamento de recursos humanos da empresa contratante. Antes de adotar qualquer outra medida em defesa de seus interesses, o beneficiário deve procurar esse caminho para avaliar com mais clareza a situação.

Como funciona o sistema de reembolso no contrato empresarial?

É garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora, nos limites das obrigações contratuais (ou seja, observadas as regras de carência, de cobertura parcial temporária, de segmentação assistencial e de área de atuação do produto, entre outras). Por exemplo, imagine que o beneficiário está sofrendo um enfarto, próximo a um determinado hospital não credenciado. Nessa situação específica, ele pode buscar o serviço não credenciado e obter o reembolso, porque acessar tal serviço não foi uma escolha livre, mas uma necessidade urgente.

O reembolso é obrigação de todas as operadoras, mesmo que não ofereçam a livre escolha com opção de reembolso contratual, dentro da abrangência geográfica e área de atuação contratadas,  nos casos de urgência e emergência.

O reembolso deverá ser efetuado no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada. O valor do reembolso ao beneficiário deverá ser, no mínimo, aquele que a operadora pagaria para a rede credenciada se esta fosse utilizada.

No seguro saúde, se o segurado procura atendimento médico-hospitalar com profissionais e estabelecimento da rede referenciada da seguradora, ele não efetua qualquer desembolso em favor do prestador, que será remunerado pela seguradora.

Segundo o Procon, a operadora também deve informar com clareza o valor a ser reembolsado. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas deve informar pelo serviço de atendimento ao cliente como chegou ao valor reembolsado.

Como a operadora informa o reajuste dos planos de saúde?

As operadoras têm a obrigação de informar no boleto de pagamento enviado aos beneficiários se o plano é coletivo, com ou sem patrocínio; o nome do plano; nº do registro na ANS ou código de identificação no Sistema de Cadastro de Planos Antigos; número do contrato ou da apólice; data e percentual do reajuste aplicado ao contrato coletivo;valor cobrado; e que o reajuste será comunicado à ANS em até 30 dias após sua aplicação, por força do disposto na Resolução Normativa nº 171, de 29 de abril de 2008.

Os reajustes dos planos coletivos são definidos em cláusulas do contrato, não necessitando de autorização prévia da ANS.

Em contrapartida, a ANS monitora os reajustes negociados entre operadora e pessoa jurídica contratante. A prestação de informações incorretas sobre aumentos, acima ou abaixo do percentual comunicado à agência reguladora, é punida. A operadora está sujeita à multa prevista no Artigo 37 da Resolução Normativa nº 124, de 2006.

Quais são as informações necessárias no boleto de cobrança?

Nos planos sem patrocínio, a fatura de cobrança da primeira parcela reajustada deve informar:

• Que se trata de um plano coletivo sem patrocinador;
• O nome do plano;
• Número do registro do plano na ANS ou o código de identificação do plano no Sistema de Cadastro de Planos comercializados anteriormente à data de vigência da Lei nº 9.656, de 1998;
• O número do contrato ou da apólice; e
• Que a comunicação de reajuste será apresentada à ANS em até 30 dias após sua aplicação.

Nos planos com patrocinador, o boleto deve informar:

• Que se trata de plano coletivo com patrocinador;
• O nome do plano;
• Número do registro do plano na ANS ou código de identificação no Sistema de Cadastro de Planos comercializados anteriormente à data de vigência da Lei nº 9.656, de 1998;
• O número do contrato ou da apólice; e
• Que a comunicação de reajuste será apresentada à ANS em até 30 dias após sua aplicação.

Funcionários aposentados podem continuar no plano da minha empresa?

O aposentado que possui plano de saúde – contratado a partir de 1999 – vinculado ao emprego e que contribuía para seu custeio (ou seja, pagava uma parte da mensalidade como beneficiário titular) tem o direito de manter o contrato nas mesmas condições de cobertura da época em que estava na ativa, na razão de um ano para cada ano de contribuição. No entanto, pagará integralmente a mensalidade do plano.

Se o aposentado tiver contribuído por dez anos ou mais, poderá manter o plano por tempo indeterminado. Esse direito é extensivo a todo o grupo familiar inscrito como dependente do titular do plano, mesmo depois de sua morte.

No caso de o aposentado voltar a trabalhar em novo emprego, o benefício se extingue.

Esse direito só não se aplica aos aposentados quando o plano de saúde é custeado integralmente pela empresa empregadora, ainda que o consumidor tenha pago alguma quantia para utilização de serviços de assistência médica ou hospitalar, ou seja, ainda que pagasse franquia e coparticipação (Artigo 31 da Lei nº 9.656, de 1998). Para os contratos antigos, esse direito só existe se o plano for adaptado à Lei nº 9.656, de 1998.

Em que situações o funcionário perde a cobertura do plano/seguro saúde?

Nos contratos coletivos pode ocorrer a perda da qualidade de beneficiário em algumas situações:

• Exoneração ou rescisão do contrato de trabalho;
• Aposentadoria, salvo se o beneficiário continuar trabalhando para o empregador;
• Perda do vínculo associativo ou sindical em razão do qual o beneficiário participava do plano coletivo por adesão
• Separação ou divórcio; e
• Falta de pagamento da mensalidade, no caso dos planos com contribuição por parte do beneficiário.

Eu quero mudar a operadora do seguro saúde da minha empresa. Os funcionários que desejarem permanecer no contrato antigo poderão ficar?

Sim, desde que a operadora do contrato antigo comercialize planos individuais, caso em que ela é obrigada a aceitar a migração dos funcionários para esse tipo de plano.

Para evitar dúvidas sobre os direitos de atendimento ou sobre as condições contratuais, é dever da empresa informar a todos os funcionários a respeito das especificações negociadas. É aconselhável que, na assinatura do contrato empresarial, os funcionários tenham essas informações.

Informações úteis

O contrato coletivo é assinado entre operadoras de planos de assistência à saúde e empresas, entidades de classe, associações profissionais, sindicatos ou instituições de caráter profissional, classista ou setorial (pessoa jurídica), com o objetivo de atender a um grupo de pessoas com vínculos empregatícios ou associativos (funcionários, associados ou sindicalizados).

Quando o plano é contratado pelo empregador, é empresarial. Quando contratado por entidade de caráter profissional, classista ou setorial (sindicatos, associações profissionais, conselhos profissionais), o plano é coletivo por adesão

Na hora de firmar o contrato, a pessoa jurídica contratante pode optar pelas modalidades de preço pré ou pós-estabelecido. Os contratos com preço preestabelecido são aqueles em que o valor é definido anteriormente e sem alteração (salvo os reajustes) durante toda a vigência da apólice. Já nos contratos com preço pós-estabelecido, também conhecidos como administrados, o cliente segurado não sabe quanto irá pagar, pois vai depender dos custos.

As operadoras podem oferecer combinações diferentes de planos, como, por exemplo, plano ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial mais odontológico ou, ainda, plano hospitalar mais odontológico. Cabe à contratante escolher aquele que lhe é mais adequado e vantajoso.

As operadoras de planos de assistência à saúde podem oferecer planos com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Se a empresa não tem necessidade de que seus funcionários viajem para o exterior, não deve optar por essa última cobertura, pois, com ela, o preço pode ser consideravelmente maior e onerar bem mais o orçamento.

O plano referência deve abranger cobertura para as doenças relacionadas no rol de procedimentos médicos elaborado com base no CID-10 (Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde). O rol contempla em torno de três mil procedimentos médicos considerados obrigatórios em todos os segmentos, de acordo com a cobertura escolhida pela empresa contratante.

Por ser o mais completo, já que engloba os benefícios dos planos ambulatoriais e hospitalares, costuma ser também o mais caro. Além de consultas médicas, exames, partos e tratamentos, inclusive para doenças como câncer e AIDS, esses planos também oferecem acesso a cirurgias e alguns transplantes.

Lembretes

• Antes de assinar contrato com uma operadora, as contratantes de planos de saúde podem verificar no site da ANS ou no Disque-ANS (0800 701 9656) se a operadora está em dia com as exigências estabelecidas pela agência reguladora.
• Os contratos coletivos empresariais que possuem a partir  de 30 beneficiários não estão sujeitos à carência. É por isso que estes têm maior poder de negociação do que os contratos individuais ou coletivos com menos inscritos.
• O reajuste dos planos coletivos é feito com base na livre negociação entre operadoras e os contratantes (empresas, fundações, associações, etc.). Esta ocorre entre representantes de duas pessoas jurídicas. A ANS coleta e monitora esses reajustes, mas não define um índice como teto, por entender que o poder de negociação ou “barganha” dos contratos coletivos tende a obter reajustes mais satisfatórios.
• Nos planos coletivos empresariais, o reajuste por faixa etária é menos comum, pois dificilmente uma empresa contrata seguro saúde pela faixa etária de seus funcionários, e sim pela taxa média do grupo. Apenas se houver um envelhecimento substancial do pessoal segurado é que será feita uma reavaliação.
• O reajuste por variação de custos, ou seja, por sinistralidade, é o mais comum e é justamente o que suscita cuidados.
• Hoje, uma das maiores preocupações dos gestores das operadoras de planos de saúde é o desenfreado aumento dos custos.

A sinistralidade representa a relação entre receitas e despesas do seguro. Quando os custos assistenciais crescem sem a contrapartida das mensalidades, a sinistralidade ultrapassa o limite estimado em contrato. Neste caso, é necessário que a operadora tome medidas de correção, como reajustes, para reequilibrar as contas do benefício e garantir a continuidade do atendimento.

Várias ações de esclarecimento podem evitar o uso desnecessário do plano de saúde. Os departamentos de recursos humanos podem promover iniciativas de conscientização dos beneficiários para melhorar a capacidade de utilização, ou seja, apenas em casos realmente necessários.

• Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas das quais o consumidor ou seu responsável sabia ser portador, na época da contratação do plano de saúde. De acordo com o Artigo 11 da Lei nº 9.656, de 1998, é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes, podendo, no entanto, ser imposta uma cobertura parcial temporária.
• No ato da contratação, o consumidor é obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador. A omissão da informação poderá ser considerada fraude e acarretar a rescisão do contrato.
• Não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente aos recém-nascidos, filhos do consumidor beneficiário de plano com segmentação assistencial hospitalar  com obstetrícia que sejam incluídos no plano como seus dependentes durante os 30 primeiros dias de vida, mesmo que o parto não tenha sido coberto pela operadora. Também estará garantida a sua inscrição na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura parcial temporária ou agravo.
• A cobertura parcial temporária se caracteriza por um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para leitos de alta tecnologia (UTI), procedimentos de alta complexidade (por exemplo, ressonâncias magnéticas e quimioterapias) e cirurgias (ambulatoriais ou hospitalares) diretamente relacionadas àquelas doenças e lesões preexistentes declaradas.
• Nesse período pode haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente às doenças ou lesões preexistentes.
• Os demais procedimentos para as doenças ou lesões preexistentes (consultas e diversos exames) serão cobertos pela operadora, de acordo com o tipo de plano contratado, depois do cumprimento dos prazos de carência. Após os primeiros 24 meses do início da vigência contrato, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato.
• Ninguém pode ser impedido de participar dos planos ou seguros em razão da idade ou da condição de portador de deficiência. A legislação exige que o consumidor, se perguntado, informe à operadora as doenças ou lesões preexistentes.
• É importante a empresa estar atenta para os procedimentos de “exceção”, como pode acontecer quando há indisponibilidade de leito, por exemplo. Nos estabelecimentos próprios ou credenciados pela operadora, ocorrendo falta de leito hospitalar na modalidade contratada, a acomodação deverá ser providenciada em modalidade superior, sem pagamento de qualquer valor adicional (por exemplo, se seu plano só dá cobertura para quarto coletivo e o hospital credenciado só tem vaga em quarto privativo, a operadora é obrigada a autorizar a internação em quarto privativo).

Cobertura assistencial

Existem dois tipos de cobertura: a integral do plano referência ou a integral por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico).

A lei não impede, contudo, a comercialização de planos com coberturas e características superiores às do plano referência, ou seja, modalidades de planos com diferentes acomodações ou com cobertura para procedimentos não obrigatórios, como cirurgias estéticas.